Hepatit C: Skillnad mellan sidversioner

Från Wikipedia
Bläddra interaktivt i historiken
← Äldre redigeringNyare redigering →
Innehåll som raderades Innehåll som lades till
VisuellWikitext
Tocant (Diskussion | Bidrag)
1 574 redigeringar
Omdirigerar till Virushepatit#Hepatit C
Peter.C (Diskussion | Bidrag)
1 redigering
translation of a English Wikipedia article with the help of translators without borders contributor Petter Björk
Rad 1: Rad 1:
'''Hepatit C''' är en infektion som primärt drabbar levern. Sjukdomen orsakas av hepatit C-viruset (HCV). <ref name=Sherris>{{cite book | title = Sherris Medical Microbiology | edition = 4th | publisher = McGraw Hill | year = 2004 | pages=551–2 | isbn = 0838585299 | editor = Ryan KJ, Ray CG (editors) }}</ref> Hepatit C ger ofta inga symptom, men en kronisk infektion kan leda till ärrbildning i levern och efter många år till skrumplever. I vissa fall har patienter med skrumplever också leversvikt, levercancer, eller mycket svullna vener i matstrupen och magen, vilket kan leda till att man förblöder.<ref name=Sherris/>
#REDIRECT[[Virushepatit#Hepatit C]]

Människor får hepatit C huvudsakligen via blodkontakt från intravenös droganvändning, osteril medicinsk utrustning och blodtransfusioner. Uppskattningsvis 130–170 miljoner människor världen över har hepatit C. Forskare började studera HCV på 1970-talet och år 1989 bekräftades det att det existerar.<ref name="pmid19781804">{{cite journal |author=Houghton M |title=The long and winding road leading to the identification of the hepatitis C virus |journal=Journal of Hepatology |volume=51 |issue=5 |pages=939–48 |year=2009|month=November |pmid=19781804 |doi=10.1016/j.jhep.2009.08.004 |url=}}</ref> Såvitt man vet orsakar det inte sjukdom hos andra djur.

Peginterferon och ribavirin är standardmediciner mot HCV. Mellan 50 och 80 % av de som får behandling botas. Patienter som utvecklar skrumplever eller levercancer kan behöva en levertransplantation, men viruset kommer vanligtvis tillbaka efter en transplantation.<ref name=NEJM2011/> Det finns inget vaccin mot hepatit C.
{{TOC limit|3}}

==Tecken och symptom==

Hepatit C ger bara upphov till akuta symptom i 15 % av fallen.<ref>{{cite journal|last=Maheshwari|first=A|coauthors=Ray, S, Thuluvath, PJ|title=Acute hepatitis C.|journal=Lancet|date=2008-07-26|volume=372|issue=9635|pages=321–32|pmid=18657711|doi=10.1016/S0140-6736(08)61116-2}}</ref> Symptomen är oftast lindriga och vaga, som minskad aptit, trötthet, illamående, värk i muskler eller leder samt viktminskning.<ref name=AFP2010/> Endast få fall av akut infektion leder till gulsot.<ref name=Book2011p4>{{cite book|title=Chronic Hepatitis C Virus Advances in Treatment, Promise for the Future.|year=2011|publisher=Springer Verlag|isbn=9781461411918|page=4|url=http://books.google.ca/books?id=6G7mff5DnBQC&pg=PA4}}</ref> Infektionen försvinner utan behandling hos 10-50 % av patienterna och oftare hos unga kvinnor än hos andra.<ref name=Book2011p4/>

===Kronisk infektion===
Åttio procent av de som exponeras för viruset utvecklar en kronisk infektion.<ref name=Lancet2011/> De flesta upplever mycket lindriga eller inga symptom under de första decennierna som de bär på infektionen, <ref name=Book2011/> även om kronisk hepatit C kan orsaka trötthet.<ref name=ID2010/> Hepatit C är den primära orsaken till skrumplever och levercancer hos patienter som haft infektionen under många år.<ref name=NEJM2011>{{cite journal|last=Rosen|first=HR|title=Clinical practice. Chronic hepatitis C infection.|journal=The New England journal of medicine|date=2011-06-23|volume=364|issue=25|pages=2429–38|pmid=21696309|url=http://www.casemedicine.com/ambulatory/Continuity%20Clinic/Clinic%20Articles/1)%20July/2)Week%20of%20July%2025th/chronic%20hep%20c.NEJM.pdf}}</ref> Mellan 10 och 30 % av de som haft infektionen i över 30 år utvecklar skrumplever.<ref name=NEJM2011/><ref name=AFP2010/> Skrumplever är vanligare hos patienter som också är infekterade av hepatit B eller HIV, alkoholister och män.<ref name=AFP2010/> Patienter som utvecklar skrumplever har tjugo gånger högre risk att få levercancer; en frekvens på 1-3 % per år.<ref name=NEJM2011/><ref name=AFP2010/> Hos alkoholister är risken 100 gånger högre.<ref>{{cite journal|last=Mueller|first=S|coauthors=Millonig, G, Seitz, HK|title=Alcoholic liver disease and hepatitis C: a frequently underestimated combination.|journal=World journal of gastroenterology : WJG|date=2009-07-28|volume=15|issue=28|pages=3462–71|pmid=19630099}}</ref> Hepatit C orsakar 27 % av skrumpleverfallen och 25 % av levercancerfallen.<ref name=World2007>{{cite journal|last=Alter|first=MJ|title=Epidemiology of hepatitis C virus infection.|journal=World journal of gastroenterology : WJG|date=2007-05-07|volume=13|issue=17|pages=2436–41|pmid=17552026}}</ref>

Skrumplever kan leda till högt blodtryck i de vener som ansluter till levern, vätskeansamling i buken, att blåmärken eller blödningar lätt uppstår, förstorade vener (i synnerhet i magen och matstrupen), gulsot (huden blir gulaktig) och hjärnskador.<ref name=Tah2009>{{cite journal|last=Ozaras|first=R|coauthors=Tahan, V|title=Acute hepatitis C: prevention and treatment.|journal=Expert review of anti-infective therapy|date=2009 Apr|volume=7|issue=3|pages=351–61|pmid=19344247}}</ref>

=== Effekter utanför levern ===
Hepatit C kopplas också i sällsynta fall ihop med Sjögrens syndrom (en autoimmun sjukdom), färre blodplättar än normalt, kronisk hudsjukdom, diabetes och non-Hodgkinlymfom.<ref name=Extrahepatic>{{cite journal |author=Zignego AL, Ferri C, Pileri SA, Caini P, Bianchi FB |title=Extrahepatic manifestations of Hepatitis C Virus infection: a general overview and guidelines for a clinical approach |journal=Digestive and Liver Disease |volume=39 |issue=1 |pages=2–17 |year=2007 |month=January |pmid=16884964 |doi=10.1016/j.dld.2006.06.008}}</ref><ref>{{cite journal|last=Louie|first=KS|coauthors=Micallef, JM, Pimenta, JM, Forssen, UM|title=Prevalence of thrombocytopenia among patients with chronic hepatitis C: a systematic review.|journal=Journal of viral hepatitis|date=2011 Jan|volume=18|issue=1|pages=1–7|pmid=20796208}}</ref>

==Orsak==
Hepatit C-viruset är ett litet, enkelsträngat, positivt sens-RNA-virus med hölje.<ref name=NEJM2011/> Det tillhör genuset ''hepacivirus'' i familjen ''Flaviviridae''.<ref name=ID2010>{{cite book|last=Dolin|first=[edited by] Gerald L. Mandell, John E. Bennett, Raphael|title=Mandell, Douglas, and Bennett's principles and practice of infectious diseases|year=2010|publisher=Churchill Livingstone/Elsevier|location=Philadelphia, PA|isbn=978-0443068393|pages=Chapter 154|edition=7th ed.}}</ref> Det finns huvudsakligen sju genotyper av HCV.<ref name=Nakano2011>{{cite journal |author=Nakano T, Lau GM, Lau GM, Sugiyama M, Mizokami M|title=An updated analysis of hepatitis C virus genotypes and subtypes based on the complete coding region |journal=Liver Int. |year=2011|month=December |pmid=22142261 |doi=10.1111/j.1478-3231.2011.02684.x }}</ref> Genotyp 1 orsakar 70 % av fallen i USA, genotyp 2 orsakar 20 % och var och en av de andra genotyperna orsakar 1 %. <ref name=AFP2010/> Genotyp 1 är också den vanligaste i Sydamerika och Europa.<ref name=NEJM2011/>

===Överföring===

I industriländerna sker överföringen huvudsakligen genom intravenös droganvändning. I utvecklingsländerna sker överföringen huvudsakligen via blodtransfusioner och riskabla medicinska ingrepp.<ref name=Mah2010>{{cite journal|last=Maheshwari|first=A|coauthors=Thuluvath, PJ|title=Management of acute hepatitis C.|journal=Clinics in liver disease|date=2010 Feb|volume=14|issue=1|pages=169–76; x|pmid=20123448}}</ref> Orsaken till överföringen är okänd i 20 % av fallen,<ref name=Pon2011>{{cite journal|last=Pondé|first=RA|coauthors=Mikhaĭlova, A|title=Hidden hazards of HCV transmission.|journal=Medical microbiology and immunology|date=2011 Feb|volume=200|issue=1|pages=7–11|pmid=20461405}}</ref> men många av dessa fall beror sannolikt på intravenös droganvändning.<ref name=Book2011p4/>

====Intravenös droganvändning====
Intravenös droganvändning utgör en stor riskfaktor för hepatit C i många delar av världen.<ref name=China2008>{{cite journal|last=Xia|first=X|coauthors=Luo, J, Bai, J, Yu, R|title=Epidemiology of HCV infection among injection drug users in China: systematic review and meta-analysis.|journal=Public health|date=2008 Oct|volume=122|issue=10|pages=990–1003|pmid=18486955|doi=10.1016/j.puhe.2008.01.014}}</ref> En undersökning omfattande 77 länder visade att i 25 av dem ligger hepatit C-frekvensen hos de som använder droger intravenöst på mellan 60 och 80 %, inklusive USA<ref name=Lancet2011>{{cite journal|last=Nelson|first=PK|coauthors=Mathers, BM, Cowie, B, Hagan, H, Des Jarlais, D, Horyniak, D, Degenhardt, L|title=Global epidemiology of hepatitis B and hepatitis C in people who inject drugs: results of systematic reviews.|journal=Lancet|date=2011-08-13|volume=378|issue=9791|pages=571–83|pmid=21802134|doi=10.1016/S0140-6736(11)61097-0}}</ref> och Kina. <ref name=China2008/> I tolv länder är frekvensen högre än 80 %.<ref name=Lancet2011/> Så många som tio miljoner av de som använder droger intravenöst infekteras av hepatit C; Kina (1,6 miljoner), USA (1,5 miljoner) och Ryssland (1,3 miljoner) har de högsta antalen.<ref name=Lancet2011/> Hepatit C-frekvensen hos fångar i USA är tio till tjugo gånger högre än frekvensen hos den övriga populationen, något som de här studierna tillskriver högriskbeteende som intravenös droganvändning och tatuering med osteril utrustning.<ref name=Jail2010>{{cite journal|last=Imperial|first=JC|title=Chronic hepatitis C in the state prison system: insights into the problems and possible solutions.|journal=Expert review of gastroenterology & hepatology|date=2010 Jun|volume=4|issue=3|pages=355–64|pmid=20528122}}</ref><ref>{{cite journal|last=Vescio|first=MF|coauthors=Longo, B, Babudieri, S, Starnini, G, Carbonara, S, Rezza, G, Monarca, R|title=Correlates of hepatitis C virus seropositivity in prison inmates: a meta-analysis.|journal=Journal of epidemiology and community health|date=2008 Apr|volume=62|issue=4|pages=305–13|pmid=18339822}}</ref>

====Exponering inom hälsovården====
Blodtransfusioner, blodprodukter och organtransplantationer utan HCV-screening utgör en signifikant risk för infektion.<ref name=AFP2010/> USA införde allmän screening år 1992. Sedan dess har infektionsfrekvensen minskat från en frekvens på 1 på 200 per enhet blod <ref name=Rosen2011>{{cite book |title=Rosen's emergency medicine: concepts and clinical practice 7th edition |last=Marx |first=John |authorlink= |coauthors=|year=2010 |publisher=Mosby/Elsevier|location=Philadelphia, PA |isbn=9780323054720 |page=1154 |url= }}</ref> till 1 på 10 000 till 10 000 000 per enhet blod. <ref name=Book2011p4/><ref name=Pon2011/> Det kvarstår en låg risk eftersom det tar omkring 11–70 dagar från det att en potentiell bloddonator som fått hepatit C ger positivt svar i blodtest.<ref name=Pon2011/> En del länder screenar fortfarande inte för hepatit C på grund av kostnaderna.<ref name=World2007/>

En person som utsätts för en så kallad nålsticksskada från en person med HCV har en risk på cirka 1,8 % att få sjukdomen.<ref name=AFP2010/> Risken är högre om nålen/sprutan är ihålig och såret går djupt.<ref name=World2007/> Det finns en risk om slem exponeras för blod, men den risken är låg och det finns ingen risk om hel hud exponeras för blod.<ref name=World2007/>

Sjukhusutrustning överför också hepatit C: återanvändning av nålar och injektionssprutor, injektionsflaskor för flergångsbruk, infusionspåsar och osteril kirurgisk utrustning.<ref name=World2007/> Låg standard på vård- och tandläkarinrättningar utgör huvudorsaken till spridning av HCV i Egypten, det land som har den högsta infektionsfrekvensen i världen.<ref>{{cite web|url=http://www1.albawaba.com/en/news/highest-rates-hepatitis-c-virus-transmission-found-egypt |title=Highest Rates of Hepatitis C Virus Transmission Found in Egypt |publisher=Al Bawaba |date=2010-08-09 |accessdate=2010-08-27}}</ref>

====Samlag====
Huruvida hepatit C kan överföras via sex är okänt.<ref name=Sex2010>{{cite journal|author=Tohme RA, Holmberg SD |title=Is sexual contact a major mode of hepatitis C virus transmission? |journal=Hepatology |volume= 52|issue= 4|pages= 1497–505|year=2010|month=June|pmid=20635398 |doi=10.1002/hep.23808}}</ref> Även om det finns ett samband mellan sexuellt högriskbeteende och hepatit C så är det oklart huruvida sjukdomen överförs på grund av okänd droganvändning eller via sex.<ref name=AFP2010/> Bevisen stöder att det inte finns någon risk för heterosexuella par som inte har sex med andra personer.<ref name=Sex2010/> Sex som innebär mycket skador på det inre ytskiktet av analkanalen, som anal penetration, eller sex då någon av parterna har en sexuellt överförbar infektion, exempelvis HIV eller genitala sår, utgör en risk.<ref name=Sex2010/> Myndigheterna i USA rekommenderar att personer med flera sexpartner alltid använder kondom för att förhindra överföring av hepatit C.<ref>{{cite web|title=Hepatitis C Group Education Class|url=http://www.hepatitis.va.gov/products/HCV-education-class-script.asp|work=United States Department of Veteran Affairs}}</ref>

====Tatuering och kroppspiercing====
Tatuering förknippas med en två till tre gånger högre risk för hepatit C.<ref name=Tato2010>{{cite journal|last=Jafari|first=S|coauthors=Copes, R, Baharlou, S, Etminan, M, Buxton, J|title=Tattooing and the risk of transmission of hepatitis C: a systematic review and meta-analysis.|journal=International journal of infectious diseases : IJID : official publication of the International Society for Infectious Diseases|date=2010 Nov|volume=14|issue=11|pages=e928-40|pmid=20678951|url=http://natap.org/2010/HCV/tatoohcv.pdf}}</ref> Detta kan bero på osteril utrustning eller att färgen som används är kontaminerad.<ref name=Tato2010/> Det gäller särskilt tatueringar eller kroppspiercingar gjorda före mitten av 1980-talet eller av icke-professionella där steriltekniken kan vara bristfällig. Risken verkar dessutom vara högre för större tatueringar.<ref name=Tato2010/> Nästan hälften av de som sitter i fängelse delar på osteril tatueringsutrustning.<ref name=Tato2010/> Tatueringar som gjorts på en godkänd inrättning kan sällan sättas i direkt samband med HCV-infektion.<ref>{{cite web|title=Hepatitis C|url=http://www.cdc.gov/hepatitis/HCV/PDFs/HepCGeneralFactSheet.pdf|work=Center for Disease Control and Prevention|accessdate=2 January 2012}}</ref>

====Blodkontakt====
Personliga hygienartiklar, såsom rakblad, tandborstar och manikyr- eller pedikyrutrustning, kan komma i kontakt med blod. Vid delad användning riskerar man att exponeras för HCV.<ref name="pmid16907842">{{cite journal |author=Lock G, Dirscherl M, Obermeier F, ''et al.'' |title=Hepatitis C —contamination of toothbrushes: myth or reality? |journal=J. Viral Hepat. |volume=13 |issue=9 |pages=571–3 |year=2006 |month=September |pmid=16907842|doi=10.1111/j.1365-2893.2006.00735.x |url=}}</ref><ref name=CDC12/> Man bör vara försiktig med skärsår, andra sår eller blödningar.<ref name=CDC12/> HCV sprids inte vid tillfällig kontakt som kramar och kyssar eller om man använder samma bestick eller köksgeråd.<ref name=CDC12>{{cite web |url= http://www.cdc.gov/hepatitis/HCV/HCVfaq.htm#section2|title=Hepatitis C |work=FAQ – CDC Viral Hepatitis |accessdate=2 Jan 2012}}</ref>

====Överföring från mor till barn====
Överföring av hepatit C från en infekterad mor till hennes barn förekommer i färre än 10 % av graviditeterna.<ref name=Preg10>{{cite journal|last=Lam|first=NC|coauthors=Gotsch, PB, Langan, RC|title=Caring for pregnant women and newborns with hepatitis B or C.|journal=American family physician|date=2010-11-15|volume=82|issue=10|pages=1225–9|pmid=21121533}}</ref> Det finns inga åtgärder som kan påverka denna risk.<ref name=Preg10/> Överföringen kan ske under graviditeten och vid förlossningen.<ref name=Pon2011/> Långa förlossningar förknippas med högre överföringsrisk.<ref name=World2007/> Det finns inga bevis för att amning sprider HCV; emellertid bör en infekterad mamma undvika amning om bröstvårtorna är spruckna och blöder<ref>{{cite journal |author=Mast EE |title=Mother-to-infant hepatitis C virus transmission and breastfeeding |journal=Advances in Experimental Medicine and Biology|volume=554 |pages=211–6|year=2004|pmid=15384578}}</ref> eller om hon har hög virusmängd i blodet.<ref name=Pon2011/>

==Diagnos==
[[Image:Hepatitis C serology.png|thumb|250px|Serologic profile of Hepatitis C infection]]
Diagnostiska metoder för hepatit C involverar: HCV-antikropp, ELISA, Western blot och kvantitativt HCV-RNA.<ref name=AFP2010/> En polymeraskedjereaktion (PCR) kan detektera HCV-RNA en till två veckor efter infektion, medan antikroppar kan ta betydligt längre tid att bildas och upptäckas.<ref name=Tah2009/>

Kronisk hepatit C är en hepatit C-virusinfektion, som varar längre än sex månader baserat på närvaro av dess RNA.<ref name=Book2011>{{cite book|title=Chronic Hepatitis C Virus Advances in Treatment, Promise for the Future.|year=2011|publisher=Springer Verlag|isbn=9781461411918|pages=103–104|url=http://books.google.ca/books?id=6G7mff5DnBQC&pg=PA104}}</ref> Eftersom kroniska infektioner vanligtvis inte ger upphov till några symptom på decennier,<ref name=Book2011/> upptäcker läkare dem i allmänhet via leverfunktionstester eller vid rutinscreening av högriskpersoner. Testerna skiljer inte mellan akuta och kroniska infektioner.<ref name=World2007/>


===Blodtest===
Hepatit C-test börjar vanligtvis med blodtester där en enzymimmunoanalys används för att detektera närvaro av antikroppar mot HCV.<ref name=AFP2010/> Om detta test är positivt utförs ett andra test för att bekräfta enzymimmunoanalysen och för att fastställa svårighetsgraden.<ref name=AFP2010/> En rekombinant immunoblotanalys bekräftar enzymimmunoanalysen och en HCV-RNA-polymeraskedjereaktion fastställer svårighetsgraden.<ref name=AFP2010/> Om det inte finns något RNA och immunoblotanalysen ger positivt svar har personen tidigare haft en infektion som försvunnit; antingen med behandling eller spontant. Om immunoblotanalysen ger negativt svar visade enzymimmunoanalysen fel.<ref name=AFP2010/> Det tar sex till åtta veckor från att man infekterats till att en enzymimmunoanalys ger positivt svar.<ref name=ID2010/>

Leverenzymerna varierar under den första infektionstiden;<ref name=Book2011/> vanligtvis börjar de stiga omkring sju veckor efter infektionen.<ref name=ID2010/> Det finns inget större samband mellan leverenzymerna och sjukdomens svårighetsgrad.<ref name=ID2010/>

===Biopsi===
En leverbiopsi kan fastställa hur mycket levern skadats, men ingreppet medför risker.<ref name=NEJM2011/> Typiska förändringar som kan upptäckas med en biopsi är lymfocyter i levervävnaden, lymfoida folliklar i portatriaden och förändringar i gallgångarna.<ref name=NEJM2011/> Det finns flera blodtest som kan fastställa skadornas omfattning och minska behovet av biopsi.<ref name=NEJM2011/>

===Screening===
Så få som 5–50 % av de som infekterats i USA och i Kanada är medvetna om det.<ref name=Tato2010/> Test rekommenderas för högriskpersoner, vilket omfattar personer med tatueringar.<ref name=Tato2010/> Screening rekommenderas också för personer med förhöjda leverenzymer, eftersom det ofta är det enda tecknet på kronisk hepatit.<ref>{{cite journal|last=Senadhi|first=V|title=A paradigm shift in the outpatient approach to liver function tests.|journal=Southern medical journal|date=2011 Jul|volume=104|issue=7|pages=521–5|pmid=21886053}}</ref> Rutinscreening rekommenderas inte i USA.<ref name=AFP2010>{{cite journal|last=Wilkins|first=T|coauthors=Malcolm, JK, Raina, D, Schade, RR|title=Hepatitis C: diagnosis and treatment.|journal=American family physician|date=2010-06-01|volume=81|issue=11|pages=1351–7|pmid=20521755|url=http://www.aafp.org/afp/2010/0601/p1351.html }}</ref>

==Förebyggande åtgärder==
År 2011 fanns inget vaccin mot hepatit C. Vacciner håller nu på att utvecklas och några har uppvisat lovande resultat.<ref>{{cite journal|last=Halliday|first=J|coauthors=Klenerman, P, Barnes, E|title=Vaccination for hepatitis C virus: closing in on an evasive target.|journal=Expert review of vaccines|date=2011 May|volume=10|issue=5|pages=659–72|pmid=21604986|doi=10.1586/erv.11.55}}</ref> En kombination av preventiva strategier, som sprutbytesprogram och missbruksbehandling, minskar risken för hepatit C med cirka 75 % hos personer som tar droger intravenöst.<ref>{{cite journal|last=Hagan|first=H|coauthors=Pouget, ER, Des Jarlais, DC|title=A systematic review and meta-analysis of interventions to prevent hepatitis C virus infection in people who inject drugs.|journal=The Journal of infectious diseases|date=2011-07-01|volume=204|issue=1|pages=74–83|pmid=21628661}}</ref> Screening av bloddonatorer är viktigt på riksnivå, liksom att man vidtar allmänna försiktighetsåtgärder på vårdinrättningar.<ref name=ID2010/> I länder där det råder brist på sterila injektionssprutor bör vårdpersonalen hellre ge medicin oralt än via injektion.<ref name=World2007/>

==Behandling==
HCV ger upphov till kronisk infektion hos 50–80 % av de som infekterats. Omkring 40-80 % av dessa fall klarar sig utan behandling.<ref>{{cite journal|last=Torresi|first=J|coauthors=Johnson, D, Wedemeyer, H|title=Progress in the development of preventive and therapeutic vaccines for hepatitis C virus.|journal=Journal of hepatology|date=2011 Jun|volume=54|issue=6|pages=1273–85|pmid=21236312|doi=10.1016/j.jhep.2010.09.040}}</ref><ref>{{cite journal|last=Ilyas|first=JA|coauthors=Vierling, JM|title=An overview of emerging therapies for the treatment of chronic hepatitis C.|journal=Clinics in liver disease|date=2011 Aug|volume=15|issue=3|pages=515–36|pmid=21867934}}</ref> I sällsynta fall kan infektionen försvinna utan behandling.<ref name=Book2011p4/> Personer med kronisk hepatit C bör undvika alkohol och mediciner som är toxiska för levern,<ref name=AFP2010/> och bör vaccineras mot hepatit A och hepatit B.<ref name=AFP2010/> Personer med skrumplever bör genomgå ultraljudsundersökning för levercancer.<ref name=AFP2010/>

===Medicinering===
Personer som konstaterats ha HCV-infektion och avvikelser i levern bör söka vård. <ref name=AFP2010/> Nuvarande behandling är en kombination av pegylerat interferon och det antivirala läkemedlet ribavirin under 24 eller 48 veckor beroende på HCV-typ.<ref name=AFP2010/> Förbättringar ses hos 50–60 % av de som behandlas.<ref name=AFP2010/> Att kombinera antingen boceprevir eller telaprevir med ribavirin och peginterferon alfa förbättrar den antivirala responsen för hepatit C genotyp 1.<ref name="pmid21828346">{{cite journal | author = Foote BS, Spooner LM, Belliveau PP | title = Boceprevir: a protease inhibitor for the treatment of chronic hepatitis C | journal = Ann Pharmacother | volume = 45| issue = 9 | pages = 1085–93 | year = 2011 | month = September | pmid = 21828346 | doi = 10.1345/aph.1P744 }}</ref><ref name="pmid21558488">{{cite journal | author = Smith LS, Nelson M, Naik S, Woten J | title = Telaprevir: an NS3/4A protease inhibitor for the treatment of chronic hepatitis C |journal = Ann Pharmacother | volume = 45 | issue = 5 | pages = 639–48 | year = 2011 | month = May | pmid = 21558488 | doi = 10.1345/aph.1P430}}</ref><ref name="pmid21898493">{{cite journal | author = Ghany MG, Nelson DR, Strader DB, Thomas DL, Seeff LB | title = An update on treatment of genotype 1 chronic hepatitis C virus infection: 2011 practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases | journal = Hepatology | volume = 54 | issue = 4 | pages = 1433–44 | year = 2011 | month = October | pmid = 21898493 | pmc = 3229841 | doi = 10.1002/hep.24641}}</ref> Biverkningar vid behandling är vanliga; hälften av de som behandlas får influensaliknande symptom och en tredjedel upplever emotionella problem.<ref name=AFP2010/> Behandling under de första sex månaderna är effektivare än efter att hepatit C blivit kronisk.<ref name=Tah2009/> Om en person utvecklar en ny infektion som inte försvinner efter åtta till tolv veckor, rekommenderas pegylerat interferon under 24 veckor.<ref name=Tah2009/> För personer med talassemi (en blodsjukdom) verkar ribavirin vara användbart, men det ökar behovet av transfusioner.<ref>{{cite journal |author=Alavian SM, Tabatabaei SV |title=Treatment of chronic hepatitis C in polytransfused thalassaemic patients: a meta-analysis |journal=J. Viral Hepat.|volume=17 |issue=4 |pages=236–44 |year=2010 |month=April |pmid=19638104|doi=10.1111/j.1365-2893.2009.01170.x }}</ref>
<!--===Alternativ medicin=== -->
Förespråkare påstår att det finns flera alternativa behandlingar som hjälper mot hepatit C, exempelvis mariatistel, ginseng och kolloidalt silver.<ref name=NCCAM>[http://nccam.nih.gov/health/providers/digest/hepatitisC-science.htm?nav=cd Hepatitis C and CAM: What the Science Says]. ''[[NCCAM]]'' March 2011. (Retrieved 07 March 2011)</ref> Emellertid har ingen alternativ behandling visats förbättra utgången för hepatit C-patienter och det finns inga bevis för att alternativa behandlingar har någon effekt på viruset överhuvudtaget.<ref name=NCCAM/><ref>{{cite journal|last=Liu|first=J|coauthors=Manheimer, E, Tsutani, K, Gluud, C|title=Medicinal herbs for hepatitis C virus infection: a Cochrane hepatobiliary systematic review of randomized trials.|journal=The American journal of gastroenterology|date=2003 Mar|volume=98|issue=3|pages=538–44|pmid=12650784}}</ref><ref>{{cite journal|last=Rambaldi|first=A|coauthors=Jacobs, BP, Gluud, C|title=Milk thistle for alcoholic and/or hepatitis B or C virus liver diseases.|journal=Cochrane database of systematic reviews (Online)|date=2007-10-17|issue=4|pages=CD003620|pmid=17943794}}</ref>

==Prognos==
Behandlingssvaret varierar beroende på genotyp. Cirka 40-50 % av de personer som har HCV genotyp 1 uppnår ett kvarstående svar efter 48 veckors behandling.<ref name=NEJM2011/> Hos personer med HCV genotyperna 2 och 3 uppnår 70-80 % ett kvarstående svar efter 24 veckors behandling.<ref name=NEJM2011/> Cirka 65 % av de personer som har genotyp 4 uppnår kvarstående svar efter 48 veckors behandling. Evidensen för behandling vid infektion av genotyp 6 är för närvarande liten och existerande evidens gäller 48 veckors behandling med samma dos som vid infektion av genotyp 1.<ref>{{cite journal |author=Fung J, Lai CL, Hung I, ''et al.'' |title=Chronic hepatitis C virus genotype 6 infection: response to pegylated interferon and ribavirin |journal=The Journal of Infectious Diseases |volume=198 |issue=6|pages=808–12 |year=2008 |month=September |pmid=18657036 |doi=10.1086/591252}}</ref>

==Epidemiologi==
[[Image:HCV prevalence 1999.png|thumb|Utbredningen av hepatit C i hela världen år 1999]]
[[Image:Hepatitis C world map - DALY - WHO2004.svg|thumb|[[Funktionsjusterade levnadsår]] vid hepatit C år 2004 per 100 000 invånare
{{Multicol}}
{{legend|#b3b3b3|no data}}
{{legend|#ffff65|<10}}
{{legend|#fff200|10-15}}
{{legend|#ffdc00|15-20}}
{{legend|#ffc600|20-25}}
{{legend|#ffb000|25-30}}
{{legend|#ff9a00|30-35}}
{{Multicol-break}}
{{legend|#ff8400|35-40}}
{{legend|#ff6e00|40-45}}
{{legend|#ff5800|45-50}}
{{legend|#ff4200|50-75}}
{{legend|#ff2c00|75–100}}
{{legend|#cb0000|>100}}
{{Multicol-end}}]]

Mellan 130 och 170 miljoner människor, eller ~3 % av världsbefolkningen, lever med kronisk hepatit C.<ref name=WHO2011/> Mellan 3 och 4 miljoner människor infekteras årligen och fler än 350 000 människor dör varje år av hepatit C-relaterade sjukdomar.<ref name=WHO2011/> Siffrorna har ökat märkbart under 1900-talet, vilket beror på en kombination av intravenös droganvändning och intravenös medicinering eller osteril medicinsk utrustning.<ref name="World2007"/>

I USA har cirka 2 % av befolkningen hepatit C<ref name=AFP2010/> och det ökar med 35 000 till 185 000 nya fall varje år. Siffrorna har blivit lägre i västvärlden sedan 1990-talet tack vare att blodscreeningen före transfusioner har förbättrats.<ref name=Tah2009/> Det årliga dödstalet till följd av HCV varierar i USA mellan 8 000 och 10 000. Denna dödsfallsfrekvens väntas bli högre då personer som infekterats vid transfusioner, innan det fanns HCV-tester, blir sjuka och dör.<ref>{{cite book|last=Colacino|first=ed. by J. M.|title=Hepatitis prevention and treatment|year=2004|publisher=Birkhäuser|location=Basel|isbn=9783764359560|pages=32|url=http://books.google.ca/books?id=KwSWN_QtVLUC&pg=PA32|coauthors=Heinz, B. A.}}</ref>

Infektionsfrekvensen är högre i vissa länder i Afrika och Asien.<ref>{{cite book|last=al.]|first=edited by Gary W. Brunette ... [et|title=CDC health information for international travel : the Yellow Book 2012|publisher=Oxford University|location=New York|isbn=9780199769018|pages=231|url=http://books.google.ca/books?id=597F4ZVu7eQC&pg=PT231}}</ref> Länder med mycket hög infektionsfrekvens är bland andra Egypten (22 %), Pakistan (4,8 %) och Kina (3,2 %).<ref name=WHO2011>{{cite web | title=WHO Hepatitis C factsheet|url=http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs164/en/index.html | year=2011 |accessdate=2011-07-13}}</ref> De höga siffrorna i Egypten förknippas med en numera avslutad massbehandlingskampanj mot schistosomiasis (snäckfeber), då man använde glassprutor som steriliserats bristfälligt.<ref name=World2007/>

==Historia==
I mitten av 1970-talet visade Harvey J. Alter, chef för avdelningen för infektionssjukdomar vid Institutionen för transfusionsmedicin vid National Institutes of Health, och hans forskargrupp att de flesta hepatitfallen efter blodtransfusion inte berodde på hepatit A- eller B-virus. Trots denna upptäckt och internationella forskningsansträngningar under det kommande decenniet misslyckades man med att identifiera viruset. År 1987 använde Michael Houghton, Qui-Lim Choo och George Kuo vid Chiron Corporation, tillsammans med Dr D.W. Bradley från Centers for Disease Control and Prevention, en ny metod för molekylär kloning för att identifiera den okända organismen och utveckla ett diagnostiskt test.<ref name = Boyer>{{cite book | isbn = 9780792387602 | last = Boyer | first = JL | title = Liver cirrhosis and its development: proceedings of the Falk Symposium 115 | pages = [http://books.google.ca/books?id=n5P696E7T0wC&pg=PA344#v=onepage&q&f=false 344] | publisher =[[Springer Science+Business Media|Springer]] | year = 2001 }}</ref> År 1988 bekräftade Alter viruset genom att påvisa dess förekomst i en panel med prover som varken innehöll hepatit A eller B. I april 1989 publicerades upptäckten av HCV i två artiklar i tidskriften ''Science''.<ref name="choo">{{cite journal|author=Choo QL, Kuo G, Weiner AJ, Overby LR, Bradley DW, Houghton M |title=Isolation of a cDNA clone derived from a blood-borne non-A, non-B viral hepatitis genome |journal=Science |volume=244 |issue=4902 |pages=359–62 |year=1989 |month=April |pmid=2523562 |doi=10.1126/science.2523562}}</ref><ref name="kuo">{{cite journal |author=Kuo G, Choo QL, Alter HJ, ''et al.'' |title=An assay for circulating antibodies to a major etiologic virus of human non-A, non-B hepatitis |journal=Science |volume=244 |issue=4902 |pages=362–4 |year=1989 |month=April |pmid=2496467 |doi=10.1126/science.2496467}}</ref> Upptäckten ledde till signifikanta förbättringar beträffande diagnostisering och till förbättrad antiviral behandling.<ref name = Boyer/> År 2000 förärades Dr Alter och Dr Houghton priset Lasker Award for Clinical Medical Research för "pionjärarbete som lett till upptäckten av det virus som orsakar hepatit C och för utvecklandet av screeningmetoder som minskade risken för hepatit i samband med blodtransfusioner i USA från 30 % år 1970 till praktiskt taget noll år 2000."<ref>[http://web.archive.org/web/20080225184627/http://www.laskerfoundation.org/awards/library/2000clinical.shtml2000 Winners Albert Lasker Award for Clinical Medical Research], The Lasker Foundation. Retrieved 20 February 2008.</ref>

Chiron ansökte om flera patent för viruset och tillhörande diagnos.<ref name="houghton">Houghton, M., Q.-L. Choo, and G. Kuo. ''NANBV Diagnostics and Vaccines.'' European Patent No. EP-0-3 18-216-A1. European Patent Office (filed 18 November 1988, published 31 May 1989).</ref> En konkurrerande patentansökan från CDC lades ned år 1990 efter att Chiron betalat 1,9 miljoner dollar till CDC och 337 500 dollar till Bradley. År 1994 stämde Bradley Chiron i ett försök att ogiltigförklara patentet, få sig själv inkluderad som en av uppfinnarna samt få ersättning och royaltyer. Han lade ned stämningsansökan år 1998 efter att ha förlorat i appellationsdomstol.<ref>{{cite web|last=Wilken|first=Judge|title=United States Court of Appeals for the Federal Circuit|url=http://www.ll.georgetown.edu/federal/judicial/fed/opinions/96opinions/96-1536.html|work=United States Court of Appeals for the Federal Circuit|accessdate=11 January 2012}}</ref>

==Samhälle och kultur==
World Hepatitis Alliance arrangerar Världshepatitdagen (World Hepatitis Day) varje år den 28 juli.<ref>{{cite journal|last=Eurosurveillance editorial|first=team|title=World Hepatitis Day 2011.|journal=Euro surveillance : bulletin europeen sur les maladies transmissibles = European communicable disease bulletin|date=2011-07-28|volume=16|issue=30|pmid=21813077}}</ref> De ekonomiska kostnader som hepatit C medför är märkbara, både för individen och för samhället. I USA uppskattades den genomsnittliga livstidskostnaden för sjukdomen till 33 407 USD år 2003,<ref name=Cost2006>{{cite journal|last=Wong|first=JB|title=Hepatitis C: cost of illness and considerations for the economic evaluation of antiviral therapies.|journal=PharmacoEconomics|year=2006|volume=24|issue=7|pages=661–72|pmid=16802842}}</ref> med kostnader för levertransplantation på omkring 200 000 USD år 2011.<ref name=Cost2011/> I Kanada var kostnaden för en kur med antiviral behandling så hög som 30 000 CAD år 2003,<ref>{{cite web|title=Hepatitis C Prevention, Support and Research ProgramHealth Canada|url=http://www.phac-aspc.gc.ca/hepc/pubs/psrpmideval-ppsrevalinter/i_problem-eng.php|work=Public Health Agency of Canada|accessdate=10 January 2012|month=Nov|year=2003}}</ref> medan kostnaden i USA var mellan 9 200 och 17 600 USD år 1998.<ref name=Cost2006/> I många delar av världen har människor inte råd med antiviral behandling eftersom de inte har någon försäkring eller på grund av att den försäkring de har inte täcker antiviral behandling.<ref>{{cite book|last=Zuckerman|first=edited by Howard Thomas, Stanley Lemon, Arie|title=Viral Hepatitis.|year=2008|publisher=John Wiley & Sons|location=Oxford|isbn=9781405143882|pages=532|url=http://books.google.ca/books?id=nT2dauLXoYAC&pg=PA532|edition=3rd ed.}}</ref>

==Forskning==
År 2011 stod omkring hundra mediciner mot hepatit C under utveckling.<ref name=Cost2011>{{cite journal|last=El Khoury|first=A. C.|coauthors=Klimack, W. K., Wallace, C., Razavi, H.|title=Economic burden of hepatitis C-associated diseases in the United States|journal=Journal of Viral Hepatitis|date=1 December 2011|doi=10.1111/j.1365-2893.2011.01563.x}}</ref> Dessa mediciner inkluderar bl.a. vaccin för hepatitbehandling, immunmodulerande medel och cyklofilinhämmare.<ref>{{cite journal|last=Ahn|first=J|coauthors=Flamm, SL|title=Hepatitis C therapy: other players in the game|journal=Clinics in liver disease|date=2011 Aug|volume=15|issue=3|pages=641–56|pmid=21867942|doi=10.1016/j.cld.2011.05.008}}</ref> Dessa potentiellt nya behandlingar har kunnat utvecklas tack vare en bättre förståelse för hepatit C-viruset.<ref>{{cite journal|last=Vermehren|first=J|coauthors=Sarrazin, C|title=New HCV therapies on the horizon.|journal=Clinical microbiology and infection : the official publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases|date=2011 Feb|volume=17|issue=2|pages=122–34|pmid=21087349}}</ref>

==Referenser==
{{Reflist|colwidth=30em}}

Versionen från 30 augusti 2012 kl. 20.58

Hepatit C är en infektion som primärt drabbar levern. Sjukdomen orsakas av hepatit C-viruset (HCV). [1] Hepatit C ger ofta inga symptom, men en kronisk infektion kan leda till ärrbildning i levern och efter många år till skrumplever. I vissa fall har patienter med skrumplever också leversvikt, levercancer, eller mycket svullna vener i matstrupen och magen, vilket kan leda till att man förblöder.[1]

Människor får hepatit C huvudsakligen via blodkontakt från intravenös droganvändning, osteril medicinsk utrustning och blodtransfusioner. Uppskattningsvis 130–170 miljoner människor världen över har hepatit C. Forskare började studera HCV på 1970-talet och år 1989 bekräftades det att det existerar.[2] Såvitt man vet orsakar det inte sjukdom hos andra djur.

Peginterferon och ribavirin är standardmediciner mot HCV. Mellan 50 och 80 % av de som får behandling botas. Patienter som utvecklar skrumplever eller levercancer kan behöva en levertransplantation, men viruset kommer vanligtvis tillbaka efter en transplantation.[3] Det finns inget vaccin mot hepatit C.


Tecken och symptom

Hepatit C ger bara upphov till akuta symptom i 15 % av fallen.[4] Symptomen är oftast lindriga och vaga, som minskad aptit, trötthet, illamående, värk i muskler eller leder samt viktminskning.[5] Endast få fall av akut infektion leder till gulsot.[6] Infektionen försvinner utan behandling hos 10-50 % av patienterna och oftare hos unga kvinnor än hos andra.[6]

Kronisk infektion

Åttio procent av de som exponeras för viruset utvecklar en kronisk infektion.[7] De flesta upplever mycket lindriga eller inga symptom under de första decennierna som de bär på infektionen, [8] även om kronisk hepatit C kan orsaka trötthet.[9] Hepatit C är den primära orsaken till skrumplever och levercancer hos patienter som haft infektionen under många år.[3] Mellan 10 och 30 % av de som haft infektionen i över 30 år utvecklar skrumplever.[3][5] Skrumplever är vanligare hos patienter som också är infekterade av hepatit B eller HIV, alkoholister och män.[5] Patienter som utvecklar skrumplever har tjugo gånger högre risk att få levercancer; en frekvens på 1-3 % per år.[3][5] Hos alkoholister är risken 100 gånger högre.[10] Hepatit C orsakar 27 % av skrumpleverfallen och 25 % av levercancerfallen.[11]

Skrumplever kan leda till högt blodtryck i de vener som ansluter till levern, vätskeansamling i buken, att blåmärken eller blödningar lätt uppstår, förstorade vener (i synnerhet i magen och matstrupen), gulsot (huden blir gulaktig) och hjärnskador.[12]

Effekter utanför levern

Hepatit C kopplas också i sällsynta fall ihop med Sjögrens syndrom (en autoimmun sjukdom), färre blodplättar än normalt, kronisk hudsjukdom, diabetes och non-Hodgkinlymfom.[13][14]

Orsak

Hepatit C-viruset är ett litet, enkelsträngat, positivt sens-RNA-virus med hölje.[3] Det tillhör genuset hepacivirus i familjen Flaviviridae.[9] Det finns huvudsakligen sju genotyper av HCV.[15] Genotyp 1 orsakar 70 % av fallen i USA, genotyp 2 orsakar 20 % och var och en av de andra genotyperna orsakar 1 %. [5] Genotyp 1 är också den vanligaste i Sydamerika och Europa.[3]

Överföring

I industriländerna sker överföringen huvudsakligen genom intravenös droganvändning. I utvecklingsländerna sker överföringen huvudsakligen via blodtransfusioner och riskabla medicinska ingrepp.[16] Orsaken till överföringen är okänd i 20 % av fallen,[17] men många av dessa fall beror sannolikt på intravenös droganvändning.[6]

Intravenös droganvändning

Intravenös droganvändning utgör en stor riskfaktor för hepatit C i många delar av världen.[18] En undersökning omfattande 77 länder visade att i 25 av dem ligger hepatit C-frekvensen hos de som använder droger intravenöst på mellan 60 och 80 %, inklusive USA[7] och Kina. [18] I tolv länder är frekvensen högre än 80 %.[7] Så många som tio miljoner av de som använder droger intravenöst infekteras av hepatit C; Kina (1,6 miljoner), USA (1,5 miljoner) och Ryssland (1,3 miljoner) har de högsta antalen.[7] Hepatit C-frekvensen hos fångar i USA är tio till tjugo gånger högre än frekvensen hos den övriga populationen, något som de här studierna tillskriver högriskbeteende som intravenös droganvändning och tatuering med osteril utrustning.[19][20]

Exponering inom hälsovården

Blodtransfusioner, blodprodukter och organtransplantationer utan HCV-screening utgör en signifikant risk för infektion.[5] USA införde allmän screening år 1992. Sedan dess har infektionsfrekvensen minskat från en frekvens på 1 på 200 per enhet blod [21] till 1 på 10 000 till 10 000 000 per enhet blod. [6][17] Det kvarstår en låg risk eftersom det tar omkring 11–70 dagar från det att en potentiell bloddonator som fått hepatit C ger positivt svar i blodtest.[17] En del länder screenar fortfarande inte för hepatit C på grund av kostnaderna.[11]

En person som utsätts för en så kallad nålsticksskada från en person med HCV har en risk på cirka 1,8 % att få sjukdomen.[5] Risken är högre om nålen/sprutan är ihålig och såret går djupt.[11] Det finns en risk om slem exponeras för blod, men den risken är låg och det finns ingen risk om hel hud exponeras för blod.[11]

Sjukhusutrustning överför också hepatit C: återanvändning av nålar och injektionssprutor, injektionsflaskor för flergångsbruk, infusionspåsar och osteril kirurgisk utrustning.[11] Låg standard på vård- och tandläkarinrättningar utgör huvudorsaken till spridning av HCV i Egypten, det land som har den högsta infektionsfrekvensen i världen.[22]

Samlag

Huruvida hepatit C kan överföras via sex är okänt.[23] Även om det finns ett samband mellan sexuellt högriskbeteende och hepatit C så är det oklart huruvida sjukdomen överförs på grund av okänd droganvändning eller via sex.[5] Bevisen stöder att det inte finns någon risk för heterosexuella par som inte har sex med andra personer.[23] Sex som innebär mycket skador på det inre ytskiktet av analkanalen, som anal penetration, eller sex då någon av parterna har en sexuellt överförbar infektion, exempelvis HIV eller genitala sår, utgör en risk.[23] Myndigheterna i USA rekommenderar att personer med flera sexpartner alltid använder kondom för att förhindra överföring av hepatit C.[24]

Tatuering och kroppspiercing

Tatuering förknippas med en två till tre gånger högre risk för hepatit C.[25] Detta kan bero på osteril utrustning eller att färgen som används är kontaminerad.[25] Det gäller särskilt tatueringar eller kroppspiercingar gjorda före mitten av 1980-talet eller av icke-professionella där steriltekniken kan vara bristfällig. Risken verkar dessutom vara högre för större tatueringar.[25] Nästan hälften av de som sitter i fängelse delar på osteril tatueringsutrustning.[25] Tatueringar som gjorts på en godkänd inrättning kan sällan sättas i direkt samband med HCV-infektion.[26]

Blodkontakt

Personliga hygienartiklar, såsom rakblad, tandborstar och manikyr- eller pedikyrutrustning, kan komma i kontakt med blod. Vid delad användning riskerar man att exponeras för HCV.[27][28] Man bör vara försiktig med skärsår, andra sår eller blödningar.[28] HCV sprids inte vid tillfällig kontakt som kramar och kyssar eller om man använder samma bestick eller köksgeråd.[28]

Överföring från mor till barn

Överföring av hepatit C från en infekterad mor till hennes barn förekommer i färre än 10 % av graviditeterna.[29] Det finns inga åtgärder som kan påverka denna risk.[29] Överföringen kan ske under graviditeten och vid förlossningen.[17] Långa förlossningar förknippas med högre överföringsrisk.[11] Det finns inga bevis för att amning sprider HCV; emellertid bör en infekterad mamma undvika amning om bröstvårtorna är spruckna och blöder[30] eller om hon har hög virusmängd i blodet.[17]

Diagnos

Serologic profile of Hepatitis C infection

Diagnostiska metoder för hepatit C involverar: HCV-antikropp, ELISA, Western blot och kvantitativt HCV-RNA.[5] En polymeraskedjereaktion (PCR) kan detektera HCV-RNA en till två veckor efter infektion, medan antikroppar kan ta betydligt längre tid att bildas och upptäckas.[12]

Kronisk hepatit C är en hepatit C-virusinfektion, som varar längre än sex månader baserat på närvaro av dess RNA.[8] Eftersom kroniska infektioner vanligtvis inte ger upphov till några symptom på decennier,[8] upptäcker läkare dem i allmänhet via leverfunktionstester eller vid rutinscreening av högriskpersoner. Testerna skiljer inte mellan akuta och kroniska infektioner.[11]


Blodtest

Hepatit C-test börjar vanligtvis med blodtester där en enzymimmunoanalys används för att detektera närvaro av antikroppar mot HCV.[5] Om detta test är positivt utförs ett andra test för att bekräfta enzymimmunoanalysen och för att fastställa svårighetsgraden.[5] En rekombinant immunoblotanalys bekräftar enzymimmunoanalysen och en HCV-RNA-polymeraskedjereaktion fastställer svårighetsgraden.[5] Om det inte finns något RNA och immunoblotanalysen ger positivt svar har personen tidigare haft en infektion som försvunnit; antingen med behandling eller spontant. Om immunoblotanalysen ger negativt svar visade enzymimmunoanalysen fel.[5] Det tar sex till åtta veckor från att man infekterats till att en enzymimmunoanalys ger positivt svar.[9]

Leverenzymerna varierar under den första infektionstiden;[8] vanligtvis börjar de stiga omkring sju veckor efter infektionen.[9] Det finns inget större samband mellan leverenzymerna och sjukdomens svårighetsgrad.[9]

Biopsi

En leverbiopsi kan fastställa hur mycket levern skadats, men ingreppet medför risker.[3] Typiska förändringar som kan upptäckas med en biopsi är lymfocyter i levervävnaden, lymfoida folliklar i portatriaden och förändringar i gallgångarna.[3] Det finns flera blodtest som kan fastställa skadornas omfattning och minska behovet av biopsi.[3]

Screening

Så få som 5–50 % av de som infekterats i USA och i Kanada är medvetna om det.[25] Test rekommenderas för högriskpersoner, vilket omfattar personer med tatueringar.[25] Screening rekommenderas också för personer med förhöjda leverenzymer, eftersom det ofta är det enda tecknet på kronisk hepatit.[31] Rutinscreening rekommenderas inte i USA.[5]

Förebyggande åtgärder

År 2011 fanns inget vaccin mot hepatit C. Vacciner håller nu på att utvecklas och några har uppvisat lovande resultat.[32] En kombination av preventiva strategier, som sprutbytesprogram och missbruksbehandling, minskar risken för hepatit C med cirka 75 % hos personer som tar droger intravenöst.[33] Screening av bloddonatorer är viktigt på riksnivå, liksom att man vidtar allmänna försiktighetsåtgärder på vårdinrättningar.[9] I länder där det råder brist på sterila injektionssprutor bör vårdpersonalen hellre ge medicin oralt än via injektion.[11]

Behandling

HCV ger upphov till kronisk infektion hos 50–80 % av de som infekterats. Omkring 40-80 % av dessa fall klarar sig utan behandling.[34][35] I sällsynta fall kan infektionen försvinna utan behandling.[6] Personer med kronisk hepatit C bör undvika alkohol och mediciner som är toxiska för levern,[5] och bör vaccineras mot hepatit A och hepatit B.[5] Personer med skrumplever bör genomgå ultraljudsundersökning för levercancer.[5]

Medicinering

Personer som konstaterats ha HCV-infektion och avvikelser i levern bör söka vård. [5] Nuvarande behandling är en kombination av pegylerat interferon och det antivirala läkemedlet ribavirin under 24 eller 48 veckor beroende på HCV-typ.[5] Förbättringar ses hos 50–60 % av de som behandlas.[5] Att kombinera antingen boceprevir eller telaprevir med ribavirin och peginterferon alfa förbättrar den antivirala responsen för hepatit C genotyp 1.[36][37][38] Biverkningar vid behandling är vanliga; hälften av de som behandlas får influensaliknande symptom och en tredjedel upplever emotionella problem.[5] Behandling under de första sex månaderna är effektivare än efter att hepatit C blivit kronisk.[12] Om en person utvecklar en ny infektion som inte försvinner efter åtta till tolv veckor, rekommenderas pegylerat interferon under 24 veckor.[12] För personer med talassemi (en blodsjukdom) verkar ribavirin vara användbart, men det ökar behovet av transfusioner.[39] Förespråkare påstår att det finns flera alternativa behandlingar som hjälper mot hepatit C, exempelvis mariatistel, ginseng och kolloidalt silver.[40] Emellertid har ingen alternativ behandling visats förbättra utgången för hepatit C-patienter och det finns inga bevis för att alternativa behandlingar har någon effekt på viruset överhuvudtaget.[40][41][42]

Prognos

Behandlingssvaret varierar beroende på genotyp. Cirka 40-50 % av de personer som har HCV genotyp 1 uppnår ett kvarstående svar efter 48 veckors behandling.[3] Hos personer med HCV genotyperna 2 och 3 uppnår 70-80 % ett kvarstående svar efter 24 veckors behandling.[3] Cirka 65 % av de personer som har genotyp 4 uppnår kvarstående svar efter 48 veckors behandling. Evidensen för behandling vid infektion av genotyp 6 är för närvarande liten och existerande evidens gäller 48 veckors behandling med samma dos som vid infektion av genotyp 1.[43]

Epidemiologi

Utbredningen av hepatit C i hela världen år 1999
Funktionsjusterade levnadsår vid hepatit C år 2004 per 100 000 invånare
  no data
  <10
  10-15
  15-20
  20-25
  25-30
  30-35
  35-40
  40-45
  45-50
  50-75
  75–100
  >100

Mellan 130 och 170 miljoner människor, eller ~3 % av världsbefolkningen, lever med kronisk hepatit C.[44] Mellan 3 och 4 miljoner människor infekteras årligen och fler än 350 000 människor dör varje år av hepatit C-relaterade sjukdomar.[44] Siffrorna har ökat märkbart under 1900-talet, vilket beror på en kombination av intravenös droganvändning och intravenös medicinering eller osteril medicinsk utrustning.[11]

I USA har cirka 2 % av befolkningen hepatit C[5] och det ökar med 35 000 till 185 000 nya fall varje år. Siffrorna har blivit lägre i västvärlden sedan 1990-talet tack vare att blodscreeningen före transfusioner har förbättrats.[12] Det årliga dödstalet till följd av HCV varierar i USA mellan 8 000 och 10 000. Denna dödsfallsfrekvens väntas bli högre då personer som infekterats vid transfusioner, innan det fanns HCV-tester, blir sjuka och dör.[45]

Infektionsfrekvensen är högre i vissa länder i Afrika och Asien.[46] Länder med mycket hög infektionsfrekvens är bland andra Egypten (22 %), Pakistan (4,8 %) och Kina (3,2 %).[44] De höga siffrorna i Egypten förknippas med en numera avslutad massbehandlingskampanj mot schistosomiasis (snäckfeber), då man använde glassprutor som steriliserats bristfälligt.[11]

Historia

I mitten av 1970-talet visade Harvey J. Alter, chef för avdelningen för infektionssjukdomar vid Institutionen för transfusionsmedicin vid National Institutes of Health, och hans forskargrupp att de flesta hepatitfallen efter blodtransfusion inte berodde på hepatit A- eller B-virus. Trots denna upptäckt och internationella forskningsansträngningar under det kommande decenniet misslyckades man med att identifiera viruset. År 1987 använde Michael Houghton, Qui-Lim Choo och George Kuo vid Chiron Corporation, tillsammans med Dr D.W. Bradley från Centers for Disease Control and Prevention, en ny metod för molekylär kloning för att identifiera den okända organismen och utveckla ett diagnostiskt test.[47] År 1988 bekräftade Alter viruset genom att påvisa dess förekomst i en panel med prover som varken innehöll hepatit A eller B. I april 1989 publicerades upptäckten av HCV i två artiklar i tidskriften Science.[48][49] Upptäckten ledde till signifikanta förbättringar beträffande diagnostisering och till förbättrad antiviral behandling.[47] År 2000 förärades Dr Alter och Dr Houghton priset Lasker Award for Clinical Medical Research för "pionjärarbete som lett till upptäckten av det virus som orsakar hepatit C och för utvecklandet av screeningmetoder som minskade risken för hepatit i samband med blodtransfusioner i USA från 30 % år 1970 till praktiskt taget noll år 2000."[50]

Chiron ansökte om flera patent för viruset och tillhörande diagnos.[51] En konkurrerande patentansökan från CDC lades ned år 1990 efter att Chiron betalat 1,9 miljoner dollar till CDC och 337 500 dollar till Bradley. År 1994 stämde Bradley Chiron i ett försök att ogiltigförklara patentet, få sig själv inkluderad som en av uppfinnarna samt få ersättning och royaltyer. Han lade ned stämningsansökan år 1998 efter att ha förlorat i appellationsdomstol.[52]

Samhälle och kultur

World Hepatitis Alliance arrangerar Världshepatitdagen (World Hepatitis Day) varje år den 28 juli.[53] De ekonomiska kostnader som hepatit C medför är märkbara, både för individen och för samhället. I USA uppskattades den genomsnittliga livstidskostnaden för sjukdomen till 33 407 USD år 2003,[54] med kostnader för levertransplantation på omkring 200 000 USD år 2011.[55] I Kanada var kostnaden för en kur med antiviral behandling så hög som 30 000 CAD år 2003,[56] medan kostnaden i USA var mellan 9 200 och 17 600 USD år 1998.[54] I många delar av världen har människor inte råd med antiviral behandling eftersom de inte har någon försäkring eller på grund av att den försäkring de har inte täcker antiviral behandling.[57]

Forskning

År 2011 stod omkring hundra mediciner mot hepatit C under utveckling.[55] Dessa mediciner inkluderar bl.a. vaccin för hepatitbehandling, immunmodulerande medel och cyklofilinhämmare.[58] Dessa potentiellt nya behandlingar har kunnat utvecklas tack vare en bättre förståelse för hepatit C-viruset.[59]

Referenser

  1. ^ [a b] Ryan KJ, Ray CG (editors), red (2004). Sherris Medical Microbiology (4th). McGraw Hill. Sid. 551–2. ISBN 0838585299. 
  2. ^ Houghton M (November 2009). ”The long and winding road leading to the identification of the hepatitis C virus”. Journal of Hepatology 51 (5): sid. 939–48. doi:10.1016/j.jhep.2009.08.004. PMID 19781804. 
  3. ^ [a b c d e f g h i j k] Rosen, HR (2011-06-23). ”Clinical practice. Chronic hepatitis C infection.”. The New England journal of medicine 364 (25): sid. 2429–38. PMID 21696309. http://www.casemedicine.com/ambulatory/Continuity%20Clinic/Clinic%20Articles/1)%20July/2)Week%20of%20July%2025th/chronic%20hep%20c.NEJM.pdf. 
  4. ^ Maheshwari, A; Ray, S, Thuluvath, PJ (2008-07-26). ”Acute hepatitis C.”. Lancet 372 (9635): sid. 321–32. doi:10.1016/S0140-6736(08)61116-2. PMID 18657711. 
  5. ^ [a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v] Wilkins, T; Malcolm, JK, Raina, D, Schade, RR (2010-06-01). ”Hepatitis C: diagnosis and treatment.”. American family physician 81 (11): sid. 1351–7. PMID 20521755. http://www.aafp.org/afp/2010/0601/p1351.html. 
  6. ^ [a b c d e] Chronic Hepatitis C Virus Advances in Treatment, Promise for the Future.. Springer Verlag. 2011. Sid. 4. ISBN 9781461411918. http://books.google.ca/books?id=6G7mff5DnBQC&pg=PA4. 
  7. ^ [a b c d] Nelson, PK; Mathers, BM, Cowie, B, Hagan, H, Des Jarlais, D, Horyniak, D, Degenhardt, L (2011-08-13). ”Global epidemiology of hepatitis B and hepatitis C in people who inject drugs: results of systematic reviews.”. Lancet 378 (9791): sid. 571–83. doi:10.1016/S0140-6736(11)61097-0. PMID 21802134. 
  8. ^ [a b c d] Chronic Hepatitis C Virus Advances in Treatment, Promise for the Future.. Springer Verlag. 2011. Sid. 103–104. ISBN 9781461411918. http://books.google.ca/books?id=6G7mff5DnBQC&pg=PA104. 
  9. ^ [a b c d e f] Dolin, [edited by] Gerald L. Mandell, John E. Bennett, Raphael (2010). Mandell, Douglas, and Bennett's principles and practice of infectious diseases (7th ed.). Philadelphia, PA: Churchill Livingstone/Elsevier. Sid. Chapter 154. ISBN 978-0443068393. 
  10. ^ Mueller, S; Millonig, G, Seitz, HK (2009-07-28). ”Alcoholic liver disease and hepatitis C: a frequently underestimated combination.”. World journal of gastroenterology : WJG 15 (28): sid. 3462–71. PMID 19630099. 
  11. ^ [a b c d e f g h i j] Alter, MJ (2007-05-07). ”Epidemiology of hepatitis C virus infection.”. World journal of gastroenterology : WJG 13 (17): sid. 2436–41. PMID 17552026. 
  12. ^ [a b c d e] Ozaras, R; Tahan, V (2009 Apr). ”Acute hepatitis C: prevention and treatment.”. Expert review of anti-infective therapy 7 (3): sid. 351–61. PMID 19344247. 
  13. ^ Zignego AL, Ferri C, Pileri SA, Caini P, Bianchi FB (January 2007). ”Extrahepatic manifestations of Hepatitis C Virus infection: a general overview and guidelines for a clinical approach”. Digestive and Liver Disease 39 (1): sid. 2–17. doi:10.1016/j.dld.2006.06.008. PMID 16884964. 
  14. ^ Louie, KS; Micallef, JM, Pimenta, JM, Forssen, UM (2011 Jan). ”Prevalence of thrombocytopenia among patients with chronic hepatitis C: a systematic review.”. Journal of viral hepatitis 18 (1): sid. 1–7. PMID 20796208. 
  15. ^ Nakano T, Lau GM, Lau GM, Sugiyama M, Mizokami M (December 2011). ”An updated analysis of hepatitis C virus genotypes and subtypes based on the complete coding region”. Liver Int.. doi:10.1111/j.1478-3231.2011.02684.x. PMID 22142261. 
  16. ^ Maheshwari, A; Thuluvath, PJ (2010 Feb). ”Management of acute hepatitis C.”. Clinics in liver disease 14 (1): sid. 169–76; x. PMID 20123448. 
  17. ^ [a b c d e] Pondé, RA; Mikhaĭlova, A (2011 Feb). ”Hidden hazards of HCV transmission.”. Medical microbiology and immunology 200 (1): sid. 7–11. PMID 20461405. 
  18. ^ [a b] Xia, X; Luo, J, Bai, J, Yu, R (2008 Oct). ”Epidemiology of HCV infection among injection drug users in China: systematic review and meta-analysis.”. Public health 122 (10): sid. 990–1003. doi:10.1016/j.puhe.2008.01.014. PMID 18486955. 
  19. ^ Imperial, JC (2010 Jun). ”Chronic hepatitis C in the state prison system: insights into the problems and possible solutions.”. Expert review of gastroenterology & hepatology 4 (3): sid. 355–64. PMID 20528122. 
  20. ^ Vescio, MF; Longo, B, Babudieri, S, Starnini, G, Carbonara, S, Rezza, G, Monarca, R (2008 Apr). ”Correlates of hepatitis C virus seropositivity in prison inmates: a meta-analysis.”. Journal of epidemiology and community health 62 (4): sid. 305–13. PMID 18339822. 
  21. ^ Marx, John (2010). Rosen's emergency medicine: concepts and clinical practice 7th edition. Philadelphia, PA: Mosby/Elsevier. Sid. 1154. ISBN 9780323054720. 
  22. ^ ”Highest Rates of Hepatitis C Virus Transmission Found in Egypt”. Highest Rates of Hepatitis C Virus Transmission Found in Egypt. Al Bawaba. 2010-08-09. http://www1.albawaba.com/en/news/highest-rates-hepatitis-c-virus-transmission-found-egypt. Läst 27 augusti 2010. 
  23. ^ [a b c] Tohme RA, Holmberg SD (June 2010). ”Is sexual contact a major mode of hepatitis C virus transmission?”. Hepatology 52 (4): sid. 1497–505. doi:10.1002/hep.23808. PMID 20635398. 
  24. ^ ”Hepatitis C Group Education Class”. United States Department of Veteran Affairs. http://www.hepatitis.va.gov/products/HCV-education-class-script.asp. 
  25. ^ [a b c d e f] Jafari, S; Copes, R, Baharlou, S, Etminan, M, Buxton, J (2010 Nov). ”Tattooing and the risk of transmission of hepatitis C: a systematic review and meta-analysis.”. International journal of infectious diseases : IJID : official publication of the International Society for Infectious Diseases 14 (11): sid. e928-40. PMID 20678951. http://natap.org/2010/HCV/tatoohcv.pdf. 
  26. ^ ”Hepatitis C”. Center for Disease Control and Prevention. http://www.cdc.gov/hepatitis/HCV/PDFs/HepCGeneralFactSheet.pdf. Läst 2 januari 2012. 
  27. ^ Lock G, Dirscherl M, Obermeier F, et al. (September 2006). ”Hepatitis C —contamination of toothbrushes: myth or reality?”. J. Viral Hepat. 13 (9): sid. 571–3. doi:10.1111/j.1365-2893.2006.00735.x. PMID 16907842. 
  28. ^ [a b c] ”Hepatitis C”. FAQ – CDC Viral Hepatitis. http://www.cdc.gov/hepatitis/HCV/HCVfaq.htm#section2. Läst 2 januari 2012. 
  29. ^ [a b] Lam, NC; Gotsch, PB, Langan, RC (2010-11-15). ”Caring for pregnant women and newborns with hepatitis B or C.”. American family physician 82 (10): sid. 1225–9. PMID 21121533. 
  30. ^ Mast EE (2004). ”Mother-to-infant hepatitis C virus transmission and breastfeeding”. Advances in Experimental Medicine and Biology 554: sid. 211–6. PMID 15384578. 
  31. ^ Senadhi, V (2011 Jul). ”A paradigm shift in the outpatient approach to liver function tests.”. Southern medical journal 104 (7): sid. 521–5. PMID 21886053. 
  32. ^ Halliday, J; Klenerman, P, Barnes, E (2011 May). ”Vaccination for hepatitis C virus: closing in on an evasive target.”. Expert review of vaccines 10 (5): sid. 659–72. doi:10.1586/erv.11.55. PMID 21604986. 
  33. ^ Hagan, H; Pouget, ER, Des Jarlais, DC (2011-07-01). ”A systematic review and meta-analysis of interventions to prevent hepatitis C virus infection in people who inject drugs.”. The Journal of infectious diseases 204 (1): sid. 74–83. PMID 21628661. 
  34. ^ Torresi, J; Johnson, D, Wedemeyer, H (2011 Jun). ”Progress in the development of preventive and therapeutic vaccines for hepatitis C virus.”. Journal of hepatology 54 (6): sid. 1273–85. doi:10.1016/j.jhep.2010.09.040. PMID 21236312. 
  35. ^ Ilyas, JA; Vierling, JM (2011 Aug). ”An overview of emerging therapies for the treatment of chronic hepatitis C.”. Clinics in liver disease 15 (3): sid. 515–36. PMID 21867934. 
  36. ^ Foote BS, Spooner LM, Belliveau PP (September 2011). ”Boceprevir: a protease inhibitor for the treatment of chronic hepatitis C”. Ann Pharmacother 45 (9): sid. 1085–93. doi:10.1345/aph.1P744. PMID 21828346. 
  37. ^ Smith LS, Nelson M, Naik S, Woten J (May 2011). ”Telaprevir: an NS3/4A protease inhibitor for the treatment of chronic hepatitis C”. Ann Pharmacother 45 (5): sid. 639–48. doi:10.1345/aph.1P430. PMID 21558488. 
  38. ^ Ghany MG, Nelson DR, Strader DB, Thomas DL, Seeff LB (October 2011). ”An update on treatment of genotype 1 chronic hepatitis C virus infection: 2011 practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases”. Hepatology 54 (4): sid. 1433–44. doi:10.1002/hep.24641. PMID 21898493. 
  39. ^ Alavian SM, Tabatabaei SV (April 2010). ”Treatment of chronic hepatitis C in polytransfused thalassaemic patients: a meta-analysis”. J. Viral Hepat. 17 (4): sid. 236–44. doi:10.1111/j.1365-2893.2009.01170.x. PMID 19638104. 
  40. ^ [a b] Hepatitis C and CAM: What the Science Says. NCCAM March 2011. (Retrieved 07 March 2011)
  41. ^ Liu, J; Manheimer, E, Tsutani, K, Gluud, C (2003 Mar). ”Medicinal herbs for hepatitis C virus infection: a Cochrane hepatobiliary systematic review of randomized trials.”. The American journal of gastroenterology 98 (3): sid. 538–44. PMID 12650784. 
  42. ^ Rambaldi, A; Jacobs, BP, Gluud, C (2007-10-17). ”Milk thistle for alcoholic and/or hepatitis B or C virus liver diseases.”. Cochrane database of systematic reviews (Online) (4): sid. CD003620. PMID 17943794. 
  43. ^ Fung J, Lai CL, Hung I, et al. (September 2008). ”Chronic hepatitis C virus genotype 6 infection: response to pegylated interferon and ribavirin”. The Journal of Infectious Diseases 198 (6): sid. 808–12. doi:10.1086/591252. PMID 18657036. 
  44. ^ [a b c] ”WHO Hepatitis C factsheet”. WHO Hepatitis C factsheet. 2011. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs164/en/index.html. Läst 13 juli 2011. 
  45. ^ Colacino, ed. by J. M.; Heinz, B. A. (2004). Hepatitis prevention and treatment. Basel: Birkhäuser. Sid. 32. ISBN 9783764359560. http://books.google.ca/books?id=KwSWN_QtVLUC&pg=PA32. 
  46. ^ al.], edited by Gary W. Brunette ... [et. CDC health information for international travel : the Yellow Book 2012. New York: Oxford University. Sid. 231. ISBN 9780199769018. http://books.google.ca/books?id=597F4ZVu7eQC&pg=PT231. 
  47. ^ [a b] Boyer, JL (2001). Liver cirrhosis and its development: proceedings of the Falk Symposium 115. Springer. Sid. 344. ISBN 9780792387602. 
  48. ^ Choo QL, Kuo G, Weiner AJ, Overby LR, Bradley DW, Houghton M (April 1989). ”Isolation of a cDNA clone derived from a blood-borne non-A, non-B viral hepatitis genome”. Science 244 (4902): sid. 359–62. doi:10.1126/science.2523562. PMID 2523562. 
  49. ^ Kuo G, Choo QL, Alter HJ, et al. (April 1989). ”An assay for circulating antibodies to a major etiologic virus of human non-A, non-B hepatitis”. Science 244 (4902): sid. 362–4. doi:10.1126/science.2496467. PMID 2496467. 
  50. ^ Winners Albert Lasker Award for Clinical Medical Research, The Lasker Foundation. Retrieved 20 February 2008.
  51. ^ Houghton, M., Q.-L. Choo, and G. Kuo. NANBV Diagnostics and Vaccines. European Patent No. EP-0-3 18-216-A1. European Patent Office (filed 18 November 1988, published 31 May 1989).
  52. ^ Wilken, Judge. ”United States Court of Appeals for the Federal Circuit”. United States Court of Appeals for the Federal Circuit. http://www.ll.georgetown.edu/federal/judicial/fed/opinions/96opinions/96-1536.html. Läst 11 januari 2012. 
  53. ^ Eurosurveillance editorial, team (2011-07-28). ”World Hepatitis Day 2011.”. Euro surveillance : bulletin europeen sur les maladies transmissibles = European communicable disease bulletin 16 (30). PMID 21813077. 
  54. ^ [a b] Wong, JB (2006). ”Hepatitis C: cost of illness and considerations for the economic evaluation of antiviral therapies.”. PharmacoEconomics 24 (7): sid. 661–72. PMID 16802842. 
  55. ^ [a b] El Khoury, A. C.; Klimack, W. K., Wallace, C., Razavi, H. (1 December 2011). ”Economic burden of hepatitis C-associated diseases in the United States”. Journal of Viral Hepatitis. doi:10.1111/j.1365-2893.2011.01563.x. 
  56. ^ ”Hepatitis C Prevention, Support and Research ProgramHealth Canada”. Public Health Agency of Canada. Nov 2003. http://www.phac-aspc.gc.ca/hepc/pubs/psrpmideval-ppsrevalinter/i_problem-eng.php. Läst 10 januari 2012. 
  57. ^ Zuckerman, edited by Howard Thomas, Stanley Lemon, Arie (2008). Viral Hepatitis. (3rd ed.). Oxford: John Wiley & Sons. Sid. 532. ISBN 9781405143882. http://books.google.ca/books?id=nT2dauLXoYAC&pg=PA532. 
  58. ^ Ahn, J; Flamm, SL (2011 Aug). ”Hepatitis C therapy: other players in the game”. Clinics in liver disease 15 (3): sid. 641–56. doi:10.1016/j.cld.2011.05.008. PMID 21867942. 
  59. ^ Vermehren, J; Sarrazin, C (2011 Feb). ”New HCV therapies on the horizon.”. Clinical microbiology and infection : the official publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 17 (2): sid. 122–34. PMID 21087349. 
Hämtad från ”https://sv.wikipedia.org/w/index.php?title=Hepatit_C&oldid=17458861”