PANDAS

Från Wikipedia
Hoppa till: navigering, sök
Streptococcus pyogenes (röd), en vanlig grupp A streptokock patogen

PANDAS är en akronym for Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections (engelska). Det beskriver hypotesen att det kan finnas samband mellan autoimmuna sjukdomar hos barn och psykiska och neurologiska symtom i samband med streptokockinfektioner, eller vara ett resultat av en autoimmun reaktion efter infektion med några andra vanliga smittämnen (PITAND: virus, mykoplasma, etc.),[1]

Den föreslagna kopplingen mellan infektion och dessa störningar är en autoimmun reaktion , där antikroppar produceras av infektionen och stör neuronala celler.

Diagnosen är omtvistad.[2]

Symptom[redigera | redigera wikitext]

Symptomen är bland annat OCD (tvångssyndrom), Tourettsliknande symptom, separationsångest, minnesförlust och hyperaktivitet.

Karakteristisk klinisk presentation är plötslig (ibland över natten) symtomdebut. Föräldrar minns ofta det exakta datumet och/eller tid på dygnet när symtomen dök upp.[1]

Ett ofta missat symtom är en betydande försämring av finmotoriken (skriva och rita) och regression i matematikfärdigheter.

Vanligt symptom hos de flesta barn med PANDAS är en svår och försvagande separationsångest. Tidigare utåtriktade, socialt välanpassade och extremt kommunikativa barn blir föräldra-bunden, och vägrar gå till skolan, närvara även vid tidigare omtyckta aktiviteter eller att gå till sängs ensam. Förr eller senare tvingar beteendet dem att hoppa av skolan (tillfälligt eller för längre tid).

PANDAS är mera sannolik hos vissa "fenotyper" av barn. Bland annat hos barn med en historia av en tidig språkutveckling, och som (oftast) (före sjukdom) utmärkt sig i skolan, framför allt i matematik och naturvetenskap.[1]

Diagnos[redigera | redigera wikitext]

Diagnosen PANDAS är en klinisk diagnos, vilket innebär att det beror på en noggrant uppföljd historik och fysisk undersökning, snarare än på laboratorietester. Historien måste avslöja en abrupt början av OCD och/eller tics.

Den fysiska undersökningen skall utesluta Sydenham korea och andra typer av reumatisk feber, eftersom de kräver olika behandlingar. Den infekterade kan erhålla skador på fot, händer och ansikte.

Laboratorietester kan vara användbart att dokumentera att barnet för närvarande har en streptokock-infektion (som bör behandlas omedelbart), eller att de har haft en nyligen. Däremot kan laboratorietesterna inte göra en diagnos - de kan bara avslöja huruvida det har skett en föregående streptokock-infektion (som kan eller inte kan relateras till de nuvarande symptom).

Kriterier[redigera | redigera wikitext]

De kriterier som används för att diagnostisera PANDAS är som följer:

  1. Närvaro av kliniskt signifikanta tvångstankar och tvångshandlingar och / eller tics
  2. Ovanligt abrupt debut av symtom eller en skovvis förlöpande förlopp symtomens svårighetsgrad. Under både den första uppkomsten och senare återfall, symptom "explodera" i svårighetsgrad över natten och nådde maximal försämring 24 till 48 timmar. Mellan episoderna minskar symtomen vanligtvis betydligt och ibland löses de helt.
  3. prepubertal debut. Obs: Detta kriterium är godtyckligt valt eftersom reaktioner på streptokockinfektioner är sällsynta efter 12-årsåldern
  4. tillsammans med andra neuropsykiatriska symtom
  5. Associering med streptokockinfektion

De ursprungliga PANDAS-kriterierna anger att de associerade symptomen var hyperaktivitet (ADHD) eller andra motoriska symptom, men erfarenheten har visat att listan är längre.

Olika kombinationer av neuropsykiatriska symptom, såsom OCD + tics + ADHD-liknande symptom, eller OCD + svår separationsångest + sängvätning, eller OCD + tics + hyperaktivitet + tillbakagång i utvecklingen. De möjliga kombinationerna är för många för att räkna, men i alla fall bör de tillhörande symptomen börjar vid samma tidpunkt som OCD (eller inom 1 - 2 dagar) och har en lika dramatisk utveckling. De vanligaste åtföljande symtomen är:

  1. Svår separationsångest (t ex kan barnet inte lämna föräldrarnas sida eller behöver sova på golvet bredvid föräldrarnas säng, etc.)
  2. Generaliserad ångest. som kan utvecklas till episoder av panik och en "skräckslagen blick"
  3. Motorisk hyperaktivitet, onormala rörelser, och en känsla av rastlöshet
  4. Sensoriska avvikelser, inklusive hyper-känslighet för ljus eller ljud, snedvridning av visuella föreställningar och i vissa fall visuella eller auditiva hallucinationer
  5. Koncentrationssvårigheter, och förlust av akademiska förmågor, särskilt i matematik och visuell-spatiala områden
  6. Ökad miktionsfrekvens och en ny debut av sängvätning
  7. Irritabilitet (ibland med aggression) och emotionell labilitet. Abrupt början av depression kan också förekomma, med tankar om självmord.
  8. Developmental regression, inklusive vredesutbrott, "baby talk" och handskrift försämring (också relaterat till motoriska symtom)

Vid första början, kan symtomen har följt en asymtomatisk (och därmed obehandlade) streptokockinfektion med flera månader eller längre, så den inledande streptokock-infektionen kan ha gått obemärkt förbi. Men vid senare infektioner, kan försämring av neuropsykiatriska symptomen vara första tecknet på en ockult ("dolda") streptokock-infektion. Snabb behandling av streptokock-infektion är ofta effektiva för att minska OCD och andra neuropsykiatriska symptom.

PANS[redigera | redigera wikitext]

PANS är en nyare term för PANDAS och PITAND och används för att beskriva den större delen av akut debuterade OCD fall. PANS står för Pediatrisk akut debut av neuropsykiatrisk syndrom och omfattar alla fall av plötslig debut OCD, inte bara de som förknippas med streptokockinfektioner.[3]

Bakgrund[redigera | redigera wikitext]

I början av 1990-talet gjorde utredare vid National Institute of Mental Health (Drs. Susan Swedo, Henrietta Leonard och Judith Rapoport) studier av OCD hos barn och konstaterade att några av barnen hade en ovanligt abrupt debut av symtom. Till skillnad från vanliga fall av OCD, där symtomen börjar gradvis och kan döljas av barnet i flera veckor eller månader (på grund av deras skam över den irrationella karaktär bekymmer och beteenden), rapporterade barn i PANDAS undergrupp en mycket plötslig och dramatisk symtomdebut.

Utredarna vid National Institute of Mental Health upptäckte att OCD, tics, och andra symptom vanligen inträffade i efterverkningarna av en stark stimulans av immunsystemet, såsom en virusinfektion eller bakteriell infektion. De första fallen gavs namnet PITANDS för Pediatrisk Infection Triggade Autoimmun neuropsykiatriska störningar.

De första rapporterade fallen av PITANDS följt infektioner med influensa, varicella (vattkoppor) och streptokocker bakterier (streptokocker i halsen och scharlakansfeber).

Senare fall rapporterades förekomma i samband med Lyme sjukdom och mykoplasma-infektioner ("tex lunginflammation"). NIH-tredarna valde att fokusera på OCD-symptom som inträffat efter streptokockinfektioner (PANDAS-undergrupp) på grund av ett samband mellan OCD och Sydenham korea, den neurologiska formen av reumatisk feber.

Studier vid NIMH och på andra håll har visat att vissa korsreaktiva "antihjärna" antikroppar inte ger fullt utvecklad Sydenham korea, men istället orsakar OCD, tics och de andra neuropsykiatriska symptom på PANDAS.[3]

Behandling av PANDAS och PANS[redigera | redigera wikitext]

Eftersom PANS är nyligen beskriven, har inga behandlingsförsök utförts för att påvisa vilka interventioner som kommer att vara effektiva. Om den diagnostiska arbetsstationen för PANS avslöjar en infektiös avtryckare kan behandling av infektionen vara användbar för att minska symptomens allvarlighet av OCD och andra neuropsykiatriska symptom. Följande behandlingsrelaterade information är riktad mot PANDAS, eftersom det är där forskningen har gjorts, men kan visa sig användbart även för PANS, likväl.

Symtomatisk behandling[redigera | redigera wikitext]

Barn med PANDAS-relaterade tvångsmässiga symtom kommer att gynnas av kognitiv beteendeterapi (KBT) och / eller antitvångsmässiga läkemedel. Studier visar att de bästa resultaten framställs från en kombination av KBT och en SSRI medicinering (såsom fluoxetin, fluvoxamin, sertaline eller paroxetin). Barn med PANDAS förefaller vara ovanligt känslig för de bieffekter av SSRI och andra medicineringar, så det är viktigt att förskriva en mycket liten startdos av läkemedlet och öka långsamt så att barnet upplever så få biverkningar som möjligt. Om symtomen förvärras, bör dosen minskas omgående. Dock bör SSRI och andra mediciner inte avbrytas abrupt, eftersom detta också kan orsaka svårigheter.

Behandling med antibiotika[redigera | redigera wikitext]

Den bästa behandlingen vid akuta episoder av PANDAS är att utrota streptokock-infektion som orsakar symptomen (om det fortfarande är närvarande). En halskultur bör göras för att dokumentera förekomsten av STREP bakterier i halsen (orofarynx). Om halskulturen är positiv, kommer en enda kurs av antibiotika brukar få bli av med streptokock-infektion och låta PANDAS symptomen avta. Amoxicillin, penicillin, azitromycin, och cefalosporiner är exempel på antibiotika som vanligen används för att behandla strep-infektioner.

Om en korrekt gjord halskultur är negativt, bör läkaren se till att barnet inte har en okänd streptokock-infektion, såsom en sinus-infektion (ofta orsakad av STREP bakterier) eller STREP bakterier som infekterar anus, vagina eller urinrörets mynning av penis. Även om de senare infektioner är sällsynta, har de rapporterats att utlösa PANDAS symptom hos vissa patienter och kan vara särskilt problematisk, eftersom de kommer att stanna kvar under längre tid och fortsätter att framkalla produktion av korsreaktiva antikroppar. STREP bakterier kan vara svårare att utrota i bihålorna och andra platser, så sådan antibiotikabehandling kan behöva vara längre än den som används för STREP hals.

Vissa kliniker har förespråkat användning av antibiotika för att behandla akuta symptom på PANDAS, även om ingen streptokock-infektion kan hittas. De har observerat betydande förbättring av OCD och andra neuropsykiatriska symptom efter behandling med amoxicillin, azitromycin, och i synnerhet med augmentin och andra beta-laktamantibiotika. Dessa fallrapporter behöver bekräftas genom en kontrollerad behandling studie innan man kan rekommendera användning av antibiotika vid behandling av PANDAS.

Immun-baserade behandlingar[redigera | redigera wikitext]

Immun-baserade terapier innefattar plasmaferes, intravenöst immunglobulin (IVIG) och kortikosteroider (t ex prednison). Ett försök med NIMH testades plasmaferes, IVIG och bluff IVIG (placebo) och fann att de båda aktiva behandlingarna minskade symtom betydligt mer än placebo infusioner. Symtomen förbättrades inte bara markant vid 1 månad (40% i genomsnitt för IVIG och 60% för plasmaferes), utan behandlingens vinster bibehölls även på lång sikt. (Alla patienter fick antibiotika profylax för att förhindra framtida STREP infektioner.)

En separat studie utförd vid NIMH tyder på att fördelarna med plasmabyte (plasmaferes) och IVIG är specifika för PANDAS-relaterade symptom. En grupp av barn med icke-PANDAS tvångsmässiga symptomen hade ingen förbättring vid behandling med plasmaferes med användning av samma protokoll som hade använts, så framgångsrikt för PANDAS patienter. Sålunda bör de immun-baserade terapier endast användas i fall där det är klart att de neuropsykiatriska symptomen är relaterade till en autoimmun respons (som i PANDAS och många fall av pans).

Förutom att se till att barnets symtom till fullo uppfyller PANS eller PANDAS kriterier kan läkaren använda laboratorietester för att bekräfta immunförsvaret dysfunktion. Bland andra, kan sådana tester innefattar antistreptokock-antikroppstitrar, antinukleära titrar av antikroppar, och ett test av immun-reaktivitet, såsom en erytrocyt (ESR) eller C-reaktivt protein.

Det finns en viss oenighet om nyttan av kortikosteroider (som prednison) vid behandling av PANDAS. Läkare har rapporterat förbättring av OCD-svårighetsgrad i samband med administrering av steroider. Men det finns också rapporter om steroider som orsakar att tics förvärras. En annan svårighet med att behandla PANDAS patienter med steroider är att de endast kan användas under en kort tidsperiod (för att undvika allvarliga komplikationer på lång sikt). Symptomen kan ha förbättrats under steroid administrationen, men kommer tillbaka efter steroider stoppas, ofta öka till en nivå som är ännu värre än innan behandlingen påbörjades. Av denna anledning är steroider inte rutinmässigt rekommenderas vid behandling av PANDAS. De kan dock hjälpa barnets läkare avgöra om IVIG eller plasmaferes behandling kommer att vara till hjälp, eftersom en "steroid svar" är en bra indikator på att de immun-baserade behandlingar kommer att vara till nytta.

Förebyggande av framtida episoder av PANDAS[redigera | redigera wikitext]

För att undvika framtida episoder av PANDAS, kan det vara bra att använda antibiotika som profylax (förebyggande) mot STREP infektioner. Profylaktiska antibiotika har visat sig vara mycket fördelaktigt för patienter med reumatisk feber och Sydenham korea.

Två mindre kliniska studier av profylaktisk antibiotika vid PANDAS visade att när antibiotika var effektivt för att förhindra STREP infektioner, minskade de också andelen återkommande episoder av PANDAS.

Det är viktigt att notera att antalet patienter studerade vid NIMH är för liten för att ge definitiva stöd för användningen av profylaktiska antibiotika i PANDAS. Därför måste läkare avgöra om de är lämpliga för sina patienter, baserat på en bedömning av de kända riskerna med antibiotika administration (risk för allergiska reaktioner, sekundära jäst infektioner, etc.) samt de potentiella fördelarna med att förebygga STREP infektioner. Om beslut fattas att använda antibiotika i förebyggande syfte, bör läkare följa de riktlinjer som fastställts för reumatisk feber-patienter.[3]

Källor[redigera | redigera wikitext]

  1. ^ [a b c] ”Pandas”. Webb Pediatrics. http://www.webpediatrics.com/pandas.html. 
  2. ^ Singer HS, Williams PN (2006). ”Autoimmunity and pediatric movement disorders”. Adv Neurol 99: ss. 166–78. PMID 16536363. 
  3. ^ [a b c] ”PANS”. National Institute of Mental Health. http://intramural.nimh.nih.gov/pdn/web.htm. 

Externa länkar[redigera | redigera wikitext]