Posttraumatiskt stressyndrom

Från Wikipedia
Hoppa till: navigering, sök
Posttraumatiskt stressyndrom
Klassifikation och externa resurser
No quieren (De vill inte)
från Los Desastres de la Guerra (Krigets fasor - 1810-1820)
Francisco Goya (1746-1828)
ICD-10 F43.1
ICD-9 309.81
DiseasesDB 33846
MedlinePlus 000925
eMedicine med/1900 
MeSH engelsk

Posttraumatiskt stressyndrom, PTSD är en form av ångeststörning som kan uppkomma efter ett trauma, i synnerhet sådana som innefattat dödshot alternativt varit katastrofartade. PTSD kännetecknas av en hög ångest- och stressnivå som uppkommer inom ett halvår efter traumat.[1]

PTSD är en relativt ny diagnos: den inkluderades i det amerikanska klassifikationssystemet DSM-III 1980 och i WHO:s klassifikationssystem ICD-10 1992.

Om stressorerna varit kroniska eller återkommande, kallas tillståndet komplex traumatisering, en term som dock ännu inte formellt antagits som diagnos. Psykoser förekommer vid PTSD, vilket brukar kallas hysterisk psykos.

Innehåll

Symtom [redigera]

PTSD yttrar sig som regel genom att personen är överdrivet vaksam, spänd och uppmärksam på nya trauman (hyperarousal), och att personen blir undvikande. Återupplevande är ett vanligt symtom: händelserna gör sig ofta påminda genom drömmar om natten, och flashbacks eller fantasier i vaket tillstånd (fix idé), varför det som regel är svårt att mentalt släppa det inträffade. Därav följer att de drabbade ofta blir likgiltiga inför sin omedelbara omgivning, blir känslokalla, får koncentrationssvårigheter, drabbas av anhedoni och att de isolerar sig. Vid mötet med andra kan de på grund av den höjda vaksamheten och stressen, utan mycket stimuli bli aggressiva, panikslagna och ångestfyllda. Många lider av sömnproblem, depressioner, andra stressrelaterade störningar, eller missbruk vid sidan av PTSD.[2]

Människor kan reagera mycket olikartat på trauman, enligt stress - sårbarhetsmodellen. Olika personer som är med om samma händelse drabbas inte av samma störning till dess följd. De som drabbas av PTSD får ofta en akut stressreaktion eller personlighetsförändring innan PTSD bryter ut, och personerna är ofta redan något neurotiska. PTSD bryter ut inom sex månader efter traumat. För andra kan trauman leda till exempelvis personlighetsstörningar, som regel varaktig personlighetsförändring till följd av katastrofartad upplevelse (ICD-10 F62.0).[2]

Det är inte ovanligt med en samsjuklighet mellan PTSD och psykos (hysterisk, eller reaktiv psykos). Sådana psykoser utmärks framför allt av positiva symtom (hallucinationer, vanföreställningar, tankestörningar), och har ett samband med dissociation och negativa förväntningar.[3]

Neuroendokrinologi [redigera]

Undersökningar av manliga krigsveteraner har visat att vid PTSD är värdena av kortisol som regel sänkta (i nivå med värdena vid paranoid schizofreni), medan värdena vid depression som regel är förhöjda.[4][5] Noradrenalinnivåerna är däremot höga, och i relation till de kliniska manifestationerna av PTSD. Det har därför föreslagits att noradrenalin/kortisol-kvoten kan särskilja PTSD från andra tillstånd.[6][7] Andra undersökningar har därtill visat signifikant höga värden av testosteron, och adrenalin, i kombination med höjda värden av noradrenalin och låga värden av kortisol - dessa värden har också visat sig konstanta över tid.[8]

Undersökningar av kvinnor som lider av PTSD på grund av sexuella övergrepp har dock visat annorlunda resultat, med signifikant högre kortisolvärden, vilket väckt frågor om könsliga skillnader i fråga om neuroendokrinologiska reaktioner på psykiska trauman. Att använda ett sänkt kortisolvärde som generell diagnos för PTSD har därför kritiserats, då typen av trauma och kön kan påverka kortisolnivån.[9][10] Andra studier tyder på att hyperkortisolism kan uppträda om personerna med PTSD fortfarande lever i stressande miljöer.[11] Kortisolnivån kan också vara hög hos dem som överlevt naturkatastrofer.[12]

PTSD är dessutom förknippad med låga värden av prolaktin och TSH, samt höga värden av tyreoideahormoner.[13] Patienter med PTSD har lägre prolaktinrespons på det serotoninhöjande läkemedlet Dexfenfluramin, och responsen är omvänt korrelerad med patientens aggression och övriga symptom.[14]

Trots att personer med PTSD ofta har låga kortisolnivåer, är det vanligt att de har en något mindre hippocampus. Atrofin av hippocampus kan därför möjligen antingen visa på bestående skador efter traumat, eller vara en markör för en medfödd sårbarhet inför trauman (se stress - sårbarhetsmodellen).[15]

Förekomst [redigera]

Även om många under sin livstid är med om svåra händelser återhämtar sig de flesta spontant genom att på egen hand bearbeta det som har hänt. Men en del individer utsatta för svåra händelser drabbas av psykiska besvär, där det vanligaste tillståndet är PTSD.

Livstidsförekomsten i Sverige var 5,6 % (7,4 % för kvinnor, 3,6 % för män).[16] i en relativt ny svensk studie. Förekomsten skiljer sig mellan olika länder, troligen beroende på samhällsfaktorer som våld och krig: I USA är förekomsten 7,8 % (10,4 % för kvinnor och 5,0 % för män),[17] medan förekomsten i Etiopien är 16 % och i Kambodja 28 %.[18] Det finns ofta en högre förekomst av PTSD hos kvinnor än hos män. Skillnaden kvarstår även om man tar i beaktande att kvinnor och män drabbas olika ofta av olika typer av händelser.

De händelser som ger störst risk för PTSD är våldtäkter och sexuella övergrepp, eller andra typer av händelser där det finns ett tydligt uppsåt. Våldtäkt anses vara en av de vanligaste orsakerna till PTSD i fredstid, och risken att få PTSD efter våldtäkt anges till 70 %. Efter människoförvållade katastrofer som krig, flyg- och färjekatastrofer samt terroristattacker riskerar mellan 30-60 % att drabbas av PTSD de närmast följande åren.[19] Naturkatastrofer tenderar ge lägre risk för PTSD: Risken för PTSD efter jordbävningar och andra naturkatastrofer varierar mellan 20 och 50 %. Även livshotande sjukdomar som cancer eller hjärtinfarkt hos sig själv eller närstående kan framkalla PTSD om än i mindre omfattning. Risken att drabbas anses vara mellan 5 och 20 %.

Det stora spannet i risk beror på att det finns metodologiska svårigheter vid denna typ av undersökning, främst relaterade till urval och tid. Det är svårt att fånga upp de drabbade efter stora olyckor och katastrofer, till exempel kan drabbade vara av olika nationaliteter (till exempel flodvågskatastrofen). Tidsaspekten gör att mätningar vid tre och sex månader kan ge vitt skilda resultat även om mätningarna i allt övrigt är identiska, varför jämförelser av förekomsten vid olika studier inte helt enkelt låter sig göras. Betydligt fler uppvisar PTSD-symptom tiden direkt efter en traumahändelse än vad som kvarstår efter en månad. Många tillfrisknar spontant efter ungefär tre månader. I mera sällsynta fall kan symtomen framträda först efter flera månader.

Samsjukligheten mellan PTSD och andra psykiatriska diagnoser är stor. Patienter utvecklar ofta, särskilt vid kronisk PTSD, depression och missbruk. Självmordsbenägenheten är förhöjd och också risken för aggression mot närstående.

Teoretisk förklaring [redigera]

Det finns ett dos-respons-samband för utvecklandet av PTSD: ju värre händelse, desto värre symptombild hos den drabbade. Detta är dock endast en del av förklaringen till utvecklandet av PTSD, där andra faktorer som tidigare erfarenheter och omhändertagande spelar en stor roll.

  • En enkel förklaringsmodell av PTSD är klassisk betingning. Vid händelsen blir ett stort antal stimuli (exempelvis lukter, miljöer, uniformsklädda män, skarpa ljud) associerade till de starka negativa känslorna som upplevs under händelsen. När den drabbade senare möter någonting som påminner om händelsen så aktiveras dessa negativa känslor. Eftersom det är snarare regel än undantag att PTSD-drabbade undviker sådant som påminner om händelsen, så försvåras möjligheten att genom nya erfarenheter betinga om de inlärda associationerna.
  • Det har påpekats att en inlärningsteoretisk modell inte kan förklara varför drabbade får påträngande minnesbilder, "flashbacks". Istället kan man tänka sig ett starkt och generaliserat ”fear-network” som skapats vid händelsen, som är lättaktiverat och som när det aktiverats av nåt associerat stimuli aktualiserar traumaminnet vilket blir medvetet ("från klar himmel"). Patienten söker undvika sådan aktivering. En stor del av problematiken för PTSD-patienter är känslor av skuld och en förändrad syn på sig själv, framtiden och omvärlden.
  • Ett försök på syntes av förklaringar är dual representation-theory. Man tänker sig att minnen kodas in antingen som Verbally Accessible Memories (VAMs), som är medvetna, eller också som Situationally Accessed Memories (SAMs) som är omedvetna men mer utförliga och detaljerade. När ett SAM-minne blir aktiverat upplevs detta som en flashback. Det finns två emotionella reaktioner på trauma: SAM-responser ger primära affekter medan VAM-aktivering ger mer komplexa känslor som kräver en tolkning av situationen. Teorin förutsäger att behandlingen kommer fungera genom två vägar: en genom att SAM-minnen exponeras för i en trygg miljö, VAM-minnen å andra sidan kräver kognitiv omstrukturering, förståelse för det inträffade och acceptans etc.

Behandling [redigera]

PTSD självläker hos de allra flesta utan professionell hjälp, men tillståndet kan också bli mer eller mindre kroniskt. Det finns effektiv behandling för tillståndet. I dagsläget finns det tre typer av psykologisk behandling som har visat sig vara effektiva i slumpmässigt kontrollerade studier:[20] EMDR anses idag vara förstahandsval för behandling av PTSD [21] Traumafokuserad kognitiv beteendeterapi har också ett starkt forskningsstöd, vilket även är fallet för BEP (Brief Eclectic Psychotherapy).

Antidepressiv medicinering med SSRI-preparat är mycket vanlig då god klinisk effekt påvisats. På senare tid har dock farmakologisk behandling av PTSD alltmer börjat ifrågasättas som förstahandsval, inte minst på grund av biverkningar samt att effekten inte är bättre än vid psykologisk behandling.[källa behövs]

Traumafokuserad kognitiv beteendeterapi har använts framgångsrikt sedan 80-talet för att behandla PTSD. 75 % av symptomen brukar försvinna efter behandling. Behandlingen består kortfattat av två delar: exponering och kognitiv omstrukturering. Exponering syftar till att utsläcka den starkt negativa reaktionen som följer på minnet. Detta gör man genom att låta patienten vara i miljöer som påminner om traumat tills rädslan börjar gå ner, så kallad in-vivo-exponering. Man låter också patienten upprepade gånger utförligt beskriva händelsen. Efter upprepad exponering avklingar den starkt negativa reaktionen.[källa behövs]

Kognitiv omstrukturering syftar till att korrigera den drabbades uppfattningar om sig själv, händelsen eller omvärlden som påverkats direkt av själva händelsen eller av upplevelser efteråt. Ibland upplever den drabbade att han eller hon var skyldig till det som hände, agerade felaktigt eller förtjänade att drabbas. I behandlingen får den drabbade möjlighet att omtolka till exempel händelsens betydelse för uppfattningen om världen som förutsägbar eller vilket ansvar denne tror sig ha haft i det som skett.[källa behövs]

I behandlingen lär man också patienten rena coping-förmågor som att andas lugnare och bli bättre på att kontrollera sina rädsloreaktioner.

EMDR (Eye Movement Desensitization & Reprocessing) är relativt ny metod för behandling av PTSD. Patienten återberättar sitt minne av traumat samtidigt som han eller hon fokuserar på psykologens finger som pendlar framför hennes ansikte snabbt. Den teoretiska bakgrunden till EMDR är att detta ska underlätta bearbetning av traumatiska minnen. EMDR har visat sig vara effektiv behandling för PTSD, men eftersom det inte är klarlagt vilka mekanismer i behandlingsprotokollet som är effektiva uppfattas EMDR bland en del forskare och kliniker vara en kontroversiell behandling.[källa behövs]

BEP (Brief Eclectic Psychotherapy) är en problemfokuserad korttidsterapi baserad på teorier från flera psykoterapeutiska skolbildningar (exempelvis psykodynamisk terapi, kognitiv beteendeterapi och existentiell terapi). Syftet är att hjälpa patienten integrera den traumatiska upplevelsen i sin livshistoria och återta kontrollen över livet. Behandlingen bedrivs under cirka 16 sessioner, med inslag av psykoedukation för att förstå besvären och deras koppling till traumat, exponering för de traumatiska minnena, skriva-av-sig, samt avslutning.[22]

Det finns få studier på effekten av gruppbehandling för PTSD, men de som publicerats tyder på att den är lika effektiv som individuell behandling. Fördelarna (förutom att det är billigare) är att behandling i grupp minskar isolering, normaliserar reaktioner och gör det lättare för patienter att dela med sig. Kontraindikationer för gruppbehandling är om patienten är självmordsbenägen, om hon lider av mycket grav PTSD, har en emotionellt instabil personlighetsstörning, lever i missbruk eller i allmänt oordnade liv, eller om patienten aldrig tidigare diskuterat sitt trauma med någon.[källa behövs]

Kamratstöd är vanligt inom yrkesgrupper som oftare än andra drabbas (polis, räddningspersonal, militär).[källa behövs]

Kritik mot diagnosen [redigera]

Den brittiske psykiatern Derek Summerfield har utifrån en socialkontruktivistisk synvinkel kritiserat att det beskrivna tillståndet diagnosticeras som en psykisk störning. Grunden för kritiken är att diagnosen ställer upp en norm för hur en människa bör bete sig efter trauman och fortfarande betraktas som normal, och att vissa enligt Summerfield normala reaktioner på abnorma händelser därmed medikaliseras. Traumatiska minnen efter ett trauma är, menar Summerfield, normalt. Även i fall när traumatiserade människor psykologiskt sett är dysfunktionella, borde psykiatrin överväga huruvida det är korrekt att klassificera lidandet som en sjukdom, vilket sker genom diagnosticering. Summerfield menar vidare att diagnosen används politiskt för att tillskriva vissa våldsmän offerstatus, vilket leder till att deras missgärningar avskrivs som sjukdomsutbrott.[23]

Posttraumatisk stress och depression efter våld och krig är vanligare hos personer som har svårt att i efterhand förlåta det inträffade. Summerfield har hävdat att detta har inneburit att offrens naturliga reaktioner, till exempel hämndbegär och hat, medikaliseras medan brottslingar förväntas bli förlåtna, en förlåtelse som kan framtvingas i traumaterapi som Summerfield menar har politiska orsaker snarare än att det utgår från offerperspektiv och offrets behov.[24]

Källor [redigera]

  1. ^ The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders, Clinical descriptions and diagnostic guidelines, s. 120
  2. ^ [a b] The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders, Clinical descriptions and diagnostic guidelines, s. 121
  3. ^ A. M. Kilcommons et al, Relationships between trauma and psychosis: an exploration of cognitive and dissociative factors, Acta Psychiatrica Scandinavica, 112: 351–359
  4. ^ R. Yehuda et al, Cortisol regulation in posttraumatic stress disorder and major depression: A chronobiological analysis, Biological Psychiatry, Volume 40, Issue 2, Pages 79-88 (15 July 1996)
  5. ^ MASON, JOHN W et al, Urinary Free-Cortisol Levels in Posttraumatic Stress Disorder Patients, Journal of Nervous & Mental Disease: March 1986 - Volume 174 - Issue 3
  6. ^ Thomas D. Geracioti, Jr. etal, CSF Norepinephrine Concentrations in Posttraumatic Stress Disorder, Am J Psychiatry 158:1227-1230, August 2001
  7. ^ MASON, JOHN W. et al, Elevation of Urinary Norepinephrine/Cortisol Ratio in Posttraumatic Stress Disorder, Journal of Nervous & Mental Disease: August 1988 - Volume 176 - Issue 8
  8. ^ John W. Mason et al, (1990), The Use of Psychoendocrine Strategies in Post-Traumatic Stress Disorder. Journal of Applied Social Psychology, 20: 1822–1846
  9. ^ ANDRINE M. LEMIEUX och CHRISTOPHER L. COE, Abuse-Related Posttraumatic Stress Disorder: Evidence for Chronic Neuroendocrine Activation in Women, Psychosomatic Medicine 57:105-115 (1995)
  10. ^ MARIE-LOUISE MEEWISSE, Cortisol and post-traumatic stress disorder in adults, The British Journal of Psychiatry (2007) 191: 387-392
  11. ^ Susann Steudte et al, Increased cortisol concentrations in hair of severely traumatized Ugandan individuals with PTSD, Psychoneuroendocrinology (2011)
  12. ^ Song Y et al, Increased serum cortisol and growth hormone levels in earthquake survivors with PTSD or subclinical PTSD, Psychoneuroendocrinology. 2008 Sep;33(8):1155-9. Epub 2008 Jul 21.
  13. ^ Elizabeth A. Osuch et al, REPETITIVE TMS COMBINED WITH EXPOSURE THERAPY FOR PTSD: A PRELIMINARY STUDY, J Anxiety Disord. 2009 January; 23(1): 54–59.
  14. ^ Davis LL et al, D-fenfluramine challenge in posttraumatic stress disorder, Biol Psychiatry. 1999 Apr 1;45(7):928-30
  15. ^ Victor G. Carrion et al, Stress Predicts Brain Changes in Children: A Pilot Longitudinal Study on Youth Stress, Posttraumatic Stress Disorder, and the Hippocampus, Pediatrics Vol. 119 No. 3 March 1, 2007 pp. 509 -516
  16. ^ Frans, Ö., Rimmö, P. A., Åberg, L., & Fredrikson, M. (2005) Trauma exposure and posttraumatic stress disorder in the general population. Acta Psychiatrica Scandinavica, 111(4), 291-299.
  17. ^ Kessler, R. C., Sonnega, A., Bromet, E., Hughes, M., & Nelson, C. B. (1995). Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 52(12), 1048-1060.
  18. ^ Keane, T. M., Marshall, A. D., & Taft, C. T. (2006). Posttraumatic stress disorder: Etiology, Epidemiology, and Treatment Outcome. Annual Review of Clinical Psychology, 2, 161-197.
  19. ^ Galea, S., Nandi, A., & Vlahov, D. (2005). The Epidemiology of Post-Traumatic Stress Disorder after Disasters. Epidemiologic Reviews, 27, 78-91.
  20. ^ Bisson, J., Andrew M. (2007). Psychological treatment of post-traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3. Art. No.: CD003388. DOI: 10.1002/14651858.CD003388.pub3.
  21. ^ http://www.tentsproject.eu/_site1264/dbfiles/document/_~66~TENTS_interventions_FINAL_24-04.pdf
  22. ^ Gersons B.P.R., Carlier, I.V.E., Lamberts, R.D., & Van der Kolk, B.A. (2000). Randomized Clinical Trial of Brief Eclectic Psychotherapy for Police Officers with Posttraumatic Stress Disorder. Journal of Traumatic Stress, 13 (2), 333-347.
  23. ^ Derek Summerfield, The invention of post-traumatic stress disorder and the social usefulness of a psychiatric category, BMJ. 2001 January 13; 322(7278): 95–98
  24. ^ Derek Summerfield, Effects of war: moral knowledge, revenge, reconciliation, and medicalised concepts of “recovery”, BMJ. 2002 November 9; 325(7372): 1105–1107

Litteratur [redigera]

  • Barlow, D. H. (2007). Clincical Handbook of Psychological Disorders, Fourth Edition: A Step-by-Step Treatment Manual. New York: Guilford Press. ISBN 978-1-59385-572-7
  • Brewin, Chris R. (2003). Posttraumatic Stress Disorder: Malady or Myth? London: Yale University Press. ISBN 978-0-300-09984-3
  • Gerge, A., Lander, K. (2012) "PTSD : En handbok för dig som drabbats av psykisk traumatisering som barn eller vuxen" Vaxholm: Insidan förlag. ISBN 978-91-980207-0-0
  • Michel, O. Lundin, T. Otto, U. (2001) Psykotraumatologi. Lund: Studentlitteratur. ISBN 978-91-44-01369-5
  • Thulesius H, Alveblom A-K,Håkansson A. Post-traumatic stress associated with low self-rated well-being in primary care attenders. Nord J Psychiatry. 2004;58:261-6.

Se även [redigera]

Externa länkar [redigera]

v • d • r
ICD 10: Mentala störningar och beteendestörningar
Organisk/symptomatisk
Psykoaktiva substanser
Schizofreni, schizotyp
och vanföreställning
Humör (affektiv)
Neurotisk, stressrelaterad
och somatoform
Fysiologiskt/fysiskt beteende
Vuxen personlighets-
och beteendestörning
Hämtad från "http://sv.wikipedia.org/w/index.php?title=Posttraumatiskt_stressyndrom&oldid=21017200"