Halsartärstenos

Carotid artery stenosis
Synonymer	TIA - carotid artery
Carotid artery disease
Medicinsk specialitet	Vascular surgery
[redigera på Wikidata]

Halsartärstenos är en förträngning av någon del av halsartärerna, som är de blodkärl som försörjer hjärnan med syrerikt blod. Halsartären delas upp i en inre del, som förser hjärnan, och en yttre del, som förser ansiktet och halsen med blod. Stenosen, eller förträngningen, inträffar vanligtvis vid delningsstället mellan de två delarna av artären. Det är dock möjligt att både den inre och yttre delen av halsaartären kan påverkas av stenos.

Den vanligaste orsaken till karotisstenos är åderförkalkning. , en sjukdom där plack ackumuleras på insidan av artärerna. Plack består av fett, kolesterol och andra ämnen. En annan möjlig orsak till stenos är tidigare strålbehandling mot halsen, ofta i samband med behandling av tumörsjukdomar.

Symtom

Halsartärstenos kan ge upphov till både asymtomatiska och symtomatiska tillstånd. Vid symtomatisk halsartärstenos kan följande symtom uppstå:

• Transitorisk ischemisk attack (TIA): Detta innebär att patienten upplever övergående symtom från det område som försörjs av halsartären. Exempel på sådana symtom kan vara halvsidig förlamning, förlust av känsel och språkstörningar. En speciell form av TIA är amaurosis fugax, vilket innebär övergående blindhet på ena ögat. Symtomen vid en TIA varar normalt sett upp till 24 timmar, men vanligtvis varar de endast några minuter upp till några timmar.
• Ischemisk stroke från den främre cirkulationen: Detta kan resultera i symtom såsom halvsidig förlamning, nedsatt känsel och språkstörningar.
• Retinal infarkt: Vid ett retinalt infarkt påverkas synen, vilket kan yttra sig som ensidig synnedsättning eller blindhet.

Dessa symtom är viktiga att uppmärksamma och omedelbart söka medicinsk hjälp för, eftersom de kan indikera en allvarlig påverkan på blodflödet till hjärnan och ögonen. Tidig diagnos och behandling av halsartärstenos är avgörande för att minska risken för framtida komplikationer och förbättra prognosen för patienten

Förträngningen av kärlen består av plack. Dessa plack kan vara stabila och då ger de vanligtvis inga symtom. De kan också orsaka embolisering, dvs att en propp bildas lokal och sedan följer med blodet till hjärnan. När kärlen blir mindre kan en embolus fastna i kärlväggen och begränsa blodflödet till delar av hjärnan. Det kan bli helt stopp i kärlet. Denna ischemi kan antingen vara tillfällig och ge en övergående ischemisk attack (TIA) eller permanent resultera i en tromboembolisk stroke .

Hos asymtomatiska individer med karotisstenos är risken för att utveckla en stroke högre än de utan stenos. Risken för stroke är möjligen relaterad till graden av stenos vid bildtagning.

Patofysiologi

Arteriosklerotiska plack i halsartärstenos kan variera i karaktär. Vissa plack är mjuka, oregelbundna och lipidrika, vilket gör dem instabila och mer benägna att spricka och embolisera. Detta innebär att de kan frigöra små partiklar som kan resultera i transitorisk ischemisk attack (TIA) eller stroke.

Å andra sidan kan plack också vara hårdare och mer förkalkade, vilket gör dem stabila och mindre benägna att spricka. Dessa plack kallas för stabila plack.

Förutom plackbildning kan även tromber bildas i halsartärstenos, vilket kan embolisera, det vill säga lossna och förflyttas i blodflödet. Embolierna består ofta av små blodproppar som kan ge upphov till övergående symtom.

Stenosen kan också bli så uttalad att den täpper igen ett kärl helt och hållet och då leder detta till en akut syrebrist som i sin tur kan orsaka en stroke.

Det är viktigt att notera att de hemodynamiska effekterna av halsartärstenos är ovanliga på grund av den goda kollateralcirkulationen, det vill säga att det finns alternativa blodflödesvägar som kan kompensera för den förträngda artären och säkerställa en tillräcklig blodtillförsel till hjärnan. Detta är en anpassningsmekanism som kan bidra till att mildra de omedelbara effekterna av förträngningen.

Även om placket inte orsakar symtom, har personer fortfarande en ökad risk för stroke jämfört med den allmänna befolkningen, men risken är inte lika hög som för personer med symtomatisk stenos. Incidensen av stroke, inklusive dödliga fall, är cirka 1-2% per år. Den kirurgiska dödligheten vid endarterektomi varierar mellan 1-2% upp till så mycket som 10%.

Två stora randomiserade kliniska prövningar har visat att karotiskirurgi, utförd med en 30-dagars risk för stroke och död på 3% eller lägre, kan vara till nytta för asymtomatiska individer med ≥60% stenos som förväntas leva minst 5 år efter operationen. Det finns delade åsikter bland kirurger angående huruvida asymtomatiska personer bör behandlas endast med medicinering eller om de bör genomgå operation.

Diskussionen kring behandlingsstrategier fortsätter och beror på flera faktorer, inklusive patientens individuella riskprofil och preferenser. Det är viktigt att noggrant bedöma och överväga risker och fördelar med både medicinsk behandling och kirurgi för att fatta ett informerat beslut om lämplig behandlingsväg för varje enskild patient. En nära samverkan mellan patienten och det medicinska teamet är avgörande för att uppnå bästa möjliga resultat och minimera risken för framtida komplikationer.

Halsartären, som är den stora vertikala artären i rött på bilden, spelar en viktig roll i blodcirkulationen. Blodflödet till halsartären börjar vid aortabågen (nederst i bilden). Halsartären delas sedan upp i två grenar: den inre halsartären och den yttre halsartären. Den inre halsartären är ansvarig för att förse hjärnan med blod.

Vid delningsstället mellan den inre och yttre halsartären är det vanligt att plack ansamlas och orsakar förträngning, vilket kallas stenos. Dessa plack kan bestå av fett, kolesterol och andra ämnen. När placket byggs upp finns det risk att små bitar av det kan lossna och blockera de mindre artärerna ovanför hjärnan. Detta kan leda till en stroke, där blodtillförseln till en del av hjärnan plötsligt blockeras.

Förutom vid delningsstället kan plack också bildas vid ursprunget av halsartären där den ansluter till aortan, vilket är den stora kroppspulsådern. Det är viktigt att notera att källor behövs för att ge ytterligare stöd och verifiera informationen om plackuppbyggnad vid detta område.

Genom att förstå den anatomiska strukturen och de möjliga platserna för plackbildning i halsartären kan man bättre förstå risken för förträngning och dess potentiella konsekvenser, såsom stroke. Det är viktigt att vidta förebyggande åtgärder och övervaka hälsan för att minska risken för plackbildning och dess eventuella komplikationer.

70 procent stenos av den högra inre halsartären sett vid ultraljud. Pil markerar lumen i artären.

CT-bild av en 70-procentig stenos av den högra inre halsartären.

Halsartärstenos diagnostiseras vanligtvis genom en ultraljudsundersökning med färgdoppler av halsartärerna i nacken. Detta icke-invasiva test innebär ingen användning av strålning, inga nålar och inga kontrastmedel som kan orsaka allergiska reaktioner. Ultraljudsundersökningen har visat sig ha hög sensitivitet och specificitet för att detektera förträngningar i halsartärerna.

Under undersökningen används ljudvågor för att generera en detaljerad bild av blodflödet i halsartärerna. Färgdoppler-tekniken gör det möjligt att visualisera blodflödet i realtid och upptäcka eventuella förträngningar eller hinder i kärlen. Denna metod kan ge värdefull information om graden av förträngning och bedöma risken för komplikationer såsom stroke.

Ultraljudsundersökningen av halsartärerna är en säker och effektiv diagnostisk metod som används för att bedöma förekomsten av halsartärstenos. Det är ett skonsamt alternativ som kan utföras regelbundet för att övervaka förändringar i kärlstatus över tid och optimera behandlingsstrategier för att minska risken för allvarliga konsekvenser.

Vanligtvis är duplex ultraljud den primära undersökningen som används för att fatta beslut vid halsartärstenos, eftersom den är både väl tillgänglig och snabb att genomföra. Med hjälp av duplex ultraljud kan man bedöma graden av förträngning och bedöma risken för komplikationer. Detta icke-invasiva test kombinerar två tekniker: vanligt ultraljud för att skapa bilder av artärerna och färgdoppler för att visualisera blodflödet.

Duplex ultraljud är oftast tillräcklig för att fatta beslut om vidare åtgärder. Det kan ge en tydlig bild av stenosen och dess placering, särskilt om förträngningen är nära bifurkationen av halsartären. I vissa fall kan dock ytterligare avbildningsmetoder vara nödvändiga om stenosen befinner sig på en mer avlägsen plats i artären eller om det finns komplexa anatomiska förhållanden som gör det svårt att bedöma förträngningen noggrant.

Genom att använda duplex ultraljud som huvudsaklig diagnostisk metod kan läkare snabbt få viktig information om karotisstenos och fatta beslut om lämplig behandlingsstrategi. Vid behov kan andra bildtekniker eller mer specialiserade undersökningar användas för att få en mer detaljerad bild av förträngningen. Det övergripande målet är att säkerställa noggrann diagnos och effektiv behandlingsplanering för att minska risken för allvarliga komplikationer såsom stroke.

Det finns olika bildbehandlingsmetoder som kan användas för att undersöka halsartärstenos, såsom datortomografiangiogram (DTA) eller magnetisk resonansangiogram (MRA). Varje modalitet har sina fördelar och nackdelar att beakta vid val av undersökningsmetod.

Magnetisk resonansangiografi och kontrastförstärkt datortomografiangiogram kan vara kontraindicerade för patienter med kronisk njursjukdom. Å andra sidan innebär kateterangiografi en viss risk, med en incidens på 0,5 procent till 1,0 procent för stroke, hjärtinfarkt, arteriell skada eller retroperitoneal blödning.

Vilken undersökningsmetod som väljs beror på den specifika kliniska frågeställningen och tillgången till bildteknisk expertis, erfarenhet och utrustning. Varje metod har sina egna fördelar och begränsningar, och det är viktigt att göra ett välavvägt val baserat på patientens individuella behov och förutsättningar.

Sammanfattningsvis är det viktigt att välja rätt bildbehandlingsmetod för att säkerställa noggranna resultat och minimera eventuella risker eller kontraindikationer för patienten. Det är också avgörande att ha tillgång till adekvat expertis och resurser för att genomföra undersökningen på bästa möjliga sätt.

Screening

US Preventive Services Task Force (USPSTF) har från och med 2021 rekommenderat rutinscreening för halsartärstenos hos personer som inte uppvisar några symtom.

Det är viktigt att notera att i Sverige finns det för närvarande ingen rutinmässig screening för halsartärstenos. Det innebär att det inte finns något systematiskt förfarande för att screena befolkningen för detta tillstånd.

Även om rutinmässig befolkningsscreening inte rekommenderas, kan det ändå finnas rekommendationer för screening av personer som har diagnostiserats med relaterade medicinska tillstånd eller har specifika riskfaktorer för halsartärsjukdom. Både American Heart Association och Society for Vascular Surgery kan ge riktlinjer och rekommendationer för screening baserat på individuell bedömning och medicinska faktorer.

Det är viktigt att rådfråga en kvalificerad sjukvårdspersonal för att få information om aktuella screeningrekommendationer och bedöma individuell riskprofil. De kan ge vägledning om lämplig screening och förebyggande åtgärder baserat på den enskilda patientens hälsa och medicinska historia.

US Preventive Services Task Force (USPSTF) rekommenderar från och med 2021 rutinscreening för halsartärstenos hos personer utan symtom

• Vaskulär sjukdom på andra ställen i kroppen, inklusive:
  • Perifer artärsjukdom (PAD)
  • Kranskärlssjukdom (CAD)
  • Aterosklerotisk aortaaneurysm (AAA)
• Två eller flera av följande riskfaktorer:
  • Högt blodtryck (högt blodtryck )
  • Högt kolesterol ( hyperlipidemi )
  • Tobaksrökning
  • Familjehistoria - Första gradens släkting diagnostiserad med åderförkalkning före 60 års ålder eller som hade en ischemisk stroke

American Heart Association rekommenderar även screening i vissa fall där en läkare upptäcker en halspulsåderljud, eller sorl, över halsartären vid en fysisk undersökning med hjälp av ett stetoskop. Detta ljud kan indikera en eventuell förträngning eller stenos i halsartären. För personer som upplever symtom rekommenderar American Heart Association en initial screening med hjälp av ultraljud.

Genom att lyssna på halspulsådern med ett stetoskop kan läkaren få information om eventuella oregelbundenheter i blodflödet. Om ett ovanligt ljud, såsom ett sorl, hörs kan det vara en indikation på en underliggande förträngning i halsartären. Detta kan leda till ytterligare utredning och behovet av en ultraljudsundersökning för att bekräfta diagnosen och bedöma graden av förträngning.

För personer som har symtom som kan vara relaterade till halsartärstenos, såsom TIA-liknande episoder eller stroke-liknande symtom, rekommenderas en mer omfattande utvärdering med hjälp av ultraljud. Denna undersökning kan ge detaljerad information om förträngningen och hjälpa till att vägleda vidare behandlingsbeslut.

Behandling

Målet med att behandla halsartärstenos är att minska risken för stroke. Typen av behandling beror på sjukdomens svårighetsgrad och inkluderar:

• Livsstilsförändringar inklusive att sluta röka, äta en hälsosam kost och minska natriumintaget, gå ner i vikt och träna regelbundet.
• Läkemedel för att kontrollera högt blodtryck och höga nivåer av lipider i blodet.
• Kirurgisk intervention för revaskularisering av halspulsådern.

Medicinsk behandling

Kliniska riktlinjer, inklusive de från American Heart Association (AHA) och National Institute for Clinical Excellence (NICE), rekommenderar att alla patienter med halsartärstenos får medicinering för att kontrollera sina vaskulära riskfaktorer. Dessa riktlinjer betonar vikten av att optimera behandlingen av olika faktorer för att minska risken för komplikationer och främja kärlhälsa.

För patienter med högt blodtryck rekommenderas blodtryckssänkande mediciner för att uppnå och bibehålla en hälsosam blodtrycksnivå. Vid diabetes kan specifika mediciner användas för att kontrollera blodsockret och minska risken för vaskulära komplikationer. Vid övervikt kan riktlinjerna betona vikten av träning och viktminskning för att förbättra den övergripande kärlhälsan. För rökare rekommenderas rökavvänjning för att minska risken för ytterligare kärlskador.

Utöver dessa behandlingsåtgärder kan patienter dra nytta av blodplättshämmande mediciner, såsom acetylsalicylsyra eller klopidogrel, för att minska risken för blodproppsbildning och därigenom minska risken för stroke och andra komplikationer. Kolesterolsänkande mediciner, som statiner, ordineras vanligtvis för att sänka kolesterolet, men de har också visat sig ha förmågan att minska inflammation och stabilisera plack i blodkärlen.

Revaskularisering

Enligt både Svenska och Amerikanska riktlinjer rekommenderas revaskuleringsbehandling (operation eller stentning) på patienter som har symtom.

Alla ingrepp för att återställa blodflödet i halsartären (karotisendarterektomi och karotisstenting) medför en viss risk för stroke. Men i situationer där risken för stroke över tiden är hög med endast medicinsk behandling kan intervention vara fördelaktig.

Stentning av halsartären och karotisendarterektomi har visat sig ha liknande fördelar hos patienter med allvarlig grad av halsartärstenos. Dessa procedurer syftar till att åtgärda eller minska förträngningen i halsartären och förbättra blodflödet till hjärnan. Genom att öppna eller vidga det förträngda området kan man minska risken för framtida stroke och relaterade komplikationer.

Se även

• Okulärt ischemiskt syndrom