Malign hypertermi
Malign hypertermi (MH) är en typ av allvarlig eller livshotande reaktion under generell anestesi som hos vissa MH-känsliga individer uppstår efter exponering av vissa narkosläkemedel.[1] Symtomen inkluderar bland annat muskelstelhet, feber och hög hjärtfrekvens.[1] Allvarliga följder inkluderar bland annat muskelsönderfall och höga nivåer av kalium i blodet.[1][2] De flesta människor som är mottagliga för MH är i allmänhet opåverkade när de inte utsätts för utlösande medel.[3]
Exponering av MH-utlösande läkemedel (vissa inhalationsanestetika eller succinylkolin) kan leda till utveckling av MH hos MH-känsliga individer.[1][3] Mottaglighet kan uppstå på grund av genetiska mutationer, där den vanligaste är RYR1 -genen.[1]
Hos mottagliga individer inducerar läkemedlen frisättning av kalciumjoner i skelettmuskelceller, via aktivering av ryadoninreceptorn.[1] Ökningen av kalciumkoncentrationer i cellerna gör att muskelfibrerna kontraheras.[1] Detta genererar värmeutveckling och resulterar bland annat i acidos och ökad koldioxidproduktion.[1] Diagnos baseras på symtom under anestesi efter exponering av kända utlösande läkemedel.[2] Familjemedlemmar kan testas för att se om de är MH-känsliga genom muskelbiopsi eller genetisk testning, vilket i Sverige sker på särskilt center.[4]
Behandling är att vid misstanke om MH snabbt avlägsna misstänkt utlösande agens, snabb avkylning och organunderstödjande vård. Antidot är dantrolen, viket är ett muskelavlappande medel som verkar på ryanodinreceptorn.[2][4] Att undvika läkemedel som utlöser MH rekommenderas vid anestesi för MH-känsliga.[2] MH drabbar 1 av 5 000-50 000 fall där människor sövs med inhalationsanestetika.[1] Män drabbas oftare än kvinnor.[3] Dödligheten med rätt behandling är cirka 5 % medan utan den är cirka 75 %.[3] Även om fall som liknar MH har beskrivits sedan början av 1900-talet, var det först 1960 sjukdomen tydligt beskrevs.[3]
Symtom[redigera | redigera wikitext]
De typiska symtomen vid malign hypertermi beror på ett okontrollerat hyperkataboliskt tillstånd beroende på stark och okontrollerad skelettmuskelkontraktion. Detta visar sig som en mycket hög temperatur, ökad hjärtfrekvens och onormalt snabb andning, ökad koldioxidproduktion, ökad syreförbrukning, acidos, rigiditet (stelhet) och rabdomyolys(muskelsönderfall).[5] Dessa tecken kan utvecklas när som helst under administreringen av de MH-utlösande läkemedlen. I sällsynta fall kan symtom utvecklas upp till 40 minuter efter avslutad anestesi.[6]
Orsaker[redigera | redigera wikitext]
Malign hypertermi är en sjukdom som kan betraktas som en gen-miljö-interaktion. De flesta personer med känslighet för malign hypertermi har inga symtom om de inte utsätts för ett utlösande medel. De vanligaste utlösande medlen är halogenerade anestesigaser, såsom halotan, sevofluran, desfluran, isofluran, enfluran eller de depolariserande muskelavslappnande medlen suxametonium och dekametonium som används i generell anestesi (narkos).[5]
Vissa anestesimedel utlöser inte malign hypertermi. Exempel på läkemedel som inte orsakar MH inkluderar lokalanestetika ( lidokain, bupivakain, mepivakain ), opiater ( morfin, fentanyl ), ketamin, barbiturater, dikväveoxid, propofol, etomidat och bensodiazepiner. De icke-depolariserande muskelavslappnande medlen pancuronium, cisatracurium, atracurium, mivacurium, vecuronium och rocuronium orsakar inte heller MH.[1]
Det finns tilltagande evidens för att vissa MH-känsliga individer kan utveckla MH vid träning och/eller vid exponering för varma miljöer.[7]
Genetik[redigera | redigera wikitext]
Malign hypertermi är en autosomalt dominant nedärvd sjukdom med variabel penetrans.[5] Defekten är vanligtvis lokaliserad på den långa armen av kromosom 19 (19q13.2)[8] som involverar ryanodinreceptorn.[5] Mer än 25 olika mutationer i denna gen är kopplade till malign hypertermi.[5]
Patofysiologi[redigera | redigera wikitext]
I en stor andel (50–70 %) av fallen beror benägenheten för malign hypertermi på en mutation av ryanodinreceptorn (typ 1)(RYR1), lokaliserad på det sarkoplasmatiska retiklet (SR), organellen i skelettmuskelcellerna som lagrar kalcium.[9] RYR1 öppnas som svar på konformationsförändringar i kalciumkanalerna av L-typ efter membrandepolarisering, vilket resulterar i en drastisk ökning av intracellulära kalciumnivåer och muskelkontraktion. RYR1 har två sites som tros vara viktiga för att reagera på förändring av Ca2+- koncentrationer: A-site och I-site. A-site en högaffinitets-Ca2+ bindningssite som förmedlar RYR1-öppning. I-site är en bindningssite med lägre affinitet som medför stängning. Koffein, halotan och andra utlösande medel verkar genom att drastiskt öka affiniteten hos A-site för Ca2+ och att samtidigt minska affiniteten för I-site i mutanta proteiner. Även Mg2+ påverkar RYR1-aktiviteten, vilket gör att proteinet sluter sig genom att verka på antingen A- eller I-ställena. I MH-mutanta proteiner är affiniteten för Mg2+ på någon av dessa sites kraftigt reducerad. Resultatet av dessa mutanta förändringar är kraftigt ökad Ca2+-frisättning från det sarkoplasmatiska retiklet på grund av en sänkt aktiveringströskel och förhöjd inaktiveringströskel. Den efterföljande reaktionen av detta Ca2+-överskott förbrukar stora mängder adenosintrifosfat (ATP), den huvudsakliga cellulära energibäraren, och genererar den överskottsvärme (hypertermi) som är kännetecken för sjukdomen. Muskelcellen skadas av utarmningen av ATP och möjligen de höga temperaturerna, och cellulära beståndsdelar "läcker" ut i cirkulationen, inklusive kalium, myoglobin, kreatin, fosfat och kreatinkinas.[källa behövs]
Diagnos[redigera | redigera wikitext]
Under anestesi[redigera | redigera wikitext]
De tidigaste symtomen kan innefatta: masseterspasm efter administrering av succinylkolin, en ökning av den endtidala koldioxidkoncentrationen (trots ökad minutventilation), oförklarlig takykardi och muskelstelhet.[5] Trots namnet är förhöjd kroppstemperatur ofta ett sent tecken, men kan uppträda tidigt i svåra fall. Tilltagande respiratorisk acidos beroende på hyperkapni och många patienter har även utvecklat tilltagande metabol acidos vid tidpunkten för diagnosen. En snabb andningshastighet (hos en patient som andas spontant), cyanos, högt blodtryck, onormal hjärtrytm och hyperkalemi kan också ses.[3]
Malign hypertermi misstänks på kliniska grunder under dvs symtomutveckling enligt ovan i samband med anestesi med känt utlösande faktorer. Olika laboratorieundersökningar kan vara av värde och bekräfta misstanken. Dessa inkluderar en förhöjd kreatinkinasnivå, förhöjt kalium, ökat fosfat (som leder till minskat kalcium) och förhöjt myoglobin vilket är resultatet av muskelsönderfall. Allvarlig rabdomyolys kan leda till akut njursvikt, så njurfunktionen mäts i allmänhet regelbundet i efterförloppet.[2][6]
Känslighetstestning[redigera | redigera wikitext]
De med en nära släkting som har haft en episod av MH eller har nära släktingar som visat sig vara MH-känsliga vid testning. Standardproceduren för att bekräfta MH-känslighet är "koffein-halothane contracture test", CHCT. En muskelbiopsi görs vid ett godkänt center, och testas i lösningar innehållande koffein eller halotan där man observeras den för kontraktion; under goda förhållanden är sensitiviteten 97 % och specificiteten 78 %.[10] Negativa biopsier är inte definitiva, så varje patient som misstänks för MH genom sin medicinska historia eller släktingar behandlas (sövs) i allmänhet MH-säkert, dvs utan känt utlösande anestetika, även om biopsien var negativ.[källa behövs]
Genetisk testning[redigera | redigera wikitext]
Genetisk testning kan utföras för att fastställa känslighet för MH.[5] Om man känner till mutationen hos släkten kan analys av den kända mutationen bekräfta men inte utesluta MH-känslighet.[11]
Förebyggande[redigera | redigera wikitext]
Förberedelse av anestesi[redigera | redigera wikitext]
Anestesi för personer med känd MH-känslighet kräver planering för att undvika exponering med utlösande läkemedel (alla flyktiga anestesimedel och succinylkolin), samt en ren ventilator/anestesiapparat som antingen aldrig exponerats för halogenerade anestesimedel eller som sköljts med en "ren" gasblandning under längre tid. De flesta andra läkemedel är säkra (inklusive lustgas), liksom regionala anestesitekniker. Där generell anestesi planeras kan den tillhandahållas säkert.[källa behövs]
Behandling[redigera | redigera wikitext]
Behandling av MH är intravenös administrering av dantrolen, (den enda kända antidoten) utsättande av utlösande medel och understödjande behandling riktad mot att korrigera hypertermi, acidos och understödja vitala organfunktioner. Behandling måste sättas in snabbt vid klinisk misstanke om malign hypertermi.[12]
Dantrolen är ett muskelavslappnande medel som verkar direkt på ryanodinreceptorn för att förhindra frisättning av kalcium. Efter det införandet av behandling med dantrolen sjönk dödligheten i malign hypertermi från 80 % på 1960-talet till mindre än 5 %.[5] Dantrolene är fortfarande det enda läkemedlet med kausal verkan vid behandling av MH.[13]
Referenser[redigera | redigera wikitext]
- Den här artikeln är helt eller delvis baserad på material från engelskspråkiga Wikipedia, Malignant hyperthermia, 8 november 2023.
Noter[redigera | redigera wikitext]
- ^ [a b c d e f g h i j] ”malignant hyperthermia” (på engelska). Genetics Home Reference. 27 januari 2017. Arkiverad från originalet den 27 juni 2017. https://web.archive.org/web/20170627183008/https://ghr.nlm.nih.gov/condition/malignant-hyperthermia. Läst 30 juni 2017.
- ^ [a b c d e] ”Malignant hyperthermia”. Orpha.net. mars 2013. Arkiverad från originalet den 17 juni 2013. https://web.archive.org/web/20130617161404/https://www.orpha.net/data/patho/Pro/en/Emergency_MalignantHyperthermia-enPro649.pdf. Läst 30 juni 2017.
- ^ [a b c d e f] Schneiderbanger, D; Johannsen, S; Roewer, N; Schuster, F (2014). ”Management of malignant hyperthermia: diagnosis and treatment.”. Therapeutics and Clinical Risk Management 10: sid. 355–62. doi:. PMID 24868161.
- ^ [a b] ”Malignant hyperthermia” (på engelska). GARD. 30 juni 2014. Arkiverad från originalet den 4 juli 2017. https://web.archive.org/web/20170704164225/https://rarediseases.info.nih.gov/diseases/6964/malignant-hyperthermia. Läst 30 juni 2017.
- ^ [a b c d e f g h] Rosenberg H, Davis M, James D, Pollock N, Stowell K (april 2007). ”Malignant hyperthermia”. Orphanet Journal of Rare Diseases 2: sid. 21. doi:. PMID 17456235.
- ^ [a b] Litman, Ronald; Flood, Christopher D.; Kaplan, Richard F.; Kim, Yung Ly; Tobin, Joseph R. (november 2008). ”Postoperative Malignant Hyperthermia”. Anesthesiology 109 (5): sid. 825–9. doi:. PMID 18946294. https://zenodo.org/record/896830.
- ^ Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, Wallace SE, Bean LJ, Stephens K, Amemiya A, Rosenberg H, Sambuughin N, Riazi S, Dirksen R (2013). ”Malignant Hyperthermia Susceptibility”. GeneReviews. PMID 20301325.
- ^ ”OMIM Entry - * 180901 - RYANODINE RECEPTOR 1; RYR1”. www.omim.org. http://www.omim.org/entry/180901. Läst 6 januari 2016.
- ^ Gillard EF, Otsu K, Fujii J, Khanna VK, de Leon S, Derdemezi J, Britt BA, Duff CL, Worton RG, MacLennan DH (november 1991). ”A substitution of cysteine for arginine 614 in the ryanodine receptor is potentially causative of human malignant hyperthermia”. Genomics 11 (3): sid. 751–5. doi:. PMID 1774074.
- ^ Allen GC, Larach MG, Kunselman AR (mars 1998). ”The sensitivity and specificity of the caffeine-halothane contracture test: a report from the North American Malignant Hyperthermia Registry. The North American Malignant Hyperthermia Registry of MHAUS”. Anesthesiology 88 (3): sid. 579–88. doi:. PMID 9523799.
- ^ Litman R, Rosenberg H; Rosenberg (2005). ”Malignant hyperthermia: update on susceptibility testing”. JAMA 293 (23): sid. 2918–24. doi:. PMID 15956637.
- ^ Halsall PJ, Hopkins PM; Hopkins (2003). ”Malignant hyperthermia”. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain 3 (1): sid. 5–9. doi:.
- ^ Krause T, Gerbershagen MU, Fiege M, Weisshorn R, Wappler F (april 2004). ”Dantrolene--a review of its pharmacology, therapeutic use and new developments”. Anaesthesia 59 (4): sid. 364–73. doi:. PMID 15023108.