H1N1-utbrottet 2009

Från Wikipedia
Hoppa till: navigering, sök
En kolorerad elektronmikroskopbild av influensaviruset

A(H1N1)-utbrottet 2009 eller den nya influensan[1] är den pandemiska influensa som orsakas av en ny variant av influensavirus typ A av subtypen H1N1. Viruset påträffades första gången i mitten av april 2009 hos två insjuknade patienter i USA.[2] De hade oberoende av varandra smittats i slutet av mars, och vidare efterforskningar visade att liknande sjukdomsfall fanns i Mexiko och att viruset spridits över nationsgränsen. Den tidiga mediarapporteringen benämnde utbrottet svininfluensa vilket kommit att bli den allmänna benämningen.

Världshälsoorganisationen WHO varnade i slutet av april 2009 för ett globalt utbrott av influensan, och den 11 juni 2009 valde WHO att klassa utbrottet som en pandemi, den första på 41 år sedan Hongkonginfluensan grasserade 1968. Symptomen är desamma som för vanlig säsongsinfluensa och för de allra flesta innebär influensan en ofarlig men ibland obehaglig sjukdom med relativt milda symptom som går över på några få dagar. Emellertid löper personer i vissa riskgrupper högre risk att drabbas av allvarligare symptom. Inkubationstiden är i medeltal cirka 3 dagar, men varierar mellan 1 och 7 dagar.[3] Dödligheten ligger på samma nivå som en vanlig influensa. Tidigt fanns dock farhågor att flera än normalt skulle smittas och insjukna samtidigt, vilket befarades kunna störa samhällsviktiga funktioner, och även orsaka ett ökat behov av sjukvård.[4] Det hittillsvarande förloppet har dock varit milt, vilket beror på att stora delar av befolkningen har varierande grad av immunitet mot viruset.[5]

Historisk bakgrund[redigera | redigera wikitext]

Vanlig säsongsinfluensa uppträder som årliga epidemier och beräknas drabba 5-15% av världens befolkning. Trots att de flesta fall är milda, orsakar dessa influensor allvarlig sjukdom hos 3-5 miljoner människor årligen och 250 000-500 000 personer beräknas avlida.[6] Merparten av de svåra sjukdomstillstånden och dödsfallen drabbar personer med lägre motståndskraft mot infektionsjukdomar eller tålighet mot följderna av infektionen. I dessa så kallade högriskgrupper ingår barn, äldre, kroniskt sjuka samt personer med nedsatt immunförsvar.

Influensavirus typ A orsakade, utöver de årliga influensaepidemierna, tre globala pandemier under 1900-talet: spanska sjukan 1918-1920, Asiaten 1957 samt Hongkonginfluensan 1968-1969. Dessa virusstammar hade genomgått genetiska förändringar genom det som kallas antigenic shift och människan hade inte någon immunitet mot dessa nya varianter.[6][7]

Att H1N1-utbrottet fick världsomfattande medial uppmärksamhet redan efter ett relativt lågt antal dödsoffer kan ses mot bakgrund av den uppmärksamhet som fågelinfluensan H5N1 fick under 2006, då en pandemi befarades.

Orsakande virus[redigera | redigera wikitext]

Det finns tre typer av influensavirus, typ A, typ B och typ C. Influensavirus förändras på olika sätt genom mutation eller genom att olika influensesubtyper blandas, så kallad reassortment. Om detta nya virus blir starkt smittsamt för människor kan en världsomfattande pandemi uppstå, då upp till 20-40 % av befolkningen kan insjukna.

Den nya influensan är troligen en blandning (reassortment) av arvsmassa från fyra olika influensavirus typ A av subtypen H1N1.[8] Resultatet av analyser genomförda av det amerikanska smittskyddsinstitutet Centers for Disease Control and Prevention (CDC), av de fyra olika segmenten av arvsmassa identifierade att en är endemisk för människor, en endemisk för fåglar och två endemiska för grisar.[8] Dock har andra forskare visat att analyser av virusets genom indikerar att all dess RNA härstammar från svin,[9] och att "denna preliminära analys indikerar att minst två segment av arvsmassan härstammar från svin, varav en är besläktad med ett virus som man lyckades isolera hos grisar vid ett utbrott i USA 1998 "[10].

Riskgrupper[redigera | redigera wikitext]

En person drabbas normalt bara av samma influensa en gång i sitt liv, sedan bygger kroppen upp ett livslångt immunförsvar mot just den influensan. Säsongsinfluensor byter arvsmassa kontinuerligt varför immunförsvaret inte känner igen viruset och man kan således drabbas flera gånger under sitt liv men då av olika virusstammar. Äldre personer som har genomlidit fler influensor har normalt sett ett bättre skydd. Men åldringars immunförsvar kan vara nedsatt och resultera i ökad risk för följdsjukdomar som lunginflammation. Gravida kvinnor har nämnts som en riskgrupp, då de har lägre immunförsvar. Detta har visats både i en färsk studie från USA under våren 2009 och genom tidigare studier från säsonginfluensa och pandemierna 1918 och 1957[11]. Riskfaktorer som kan leda till följdsjukdomar är liknande de för andra former av influensa som exempelvis nedsatt lungfunktion, och svår astma.

Ett större antal ungdomar och vuxna upp till 55 års ålder än normalt har drabbats av smitta. Särskilt gruppen under 30 år är överrepresenterad och över 60 år underrepresenterad i förhållande till tidigare cirkulerande säsongsinfluensa [12], vilket har vissa likheter med den allvarliga spanska sjukan 1918.

Den europeiska smittskyddsmyndigheten ECDC anger riskgrupperna enligt följande:[13]

  1. Kroniskt sjuka
  2. Gravida kvinnor
  3. Unga barn (särskilt under två år)

Förebyggande åtgärder[redigera | redigera wikitext]

Myndigheter råder den smittade att stanna hemma och att undvika kontakt med andra människor. Hälsovårdsmyndigheter har i många länder gått ut med råd att till exempel undvika att ta i hand och att undvika kyssa på kind. Smittspridningen kan även dämpas genom ofta utförd handtvätt med tvål och vatten kompletterad med desinfektion med alkoholhaltig handsprit.

Pandemrix är det vaccin som har använts i Sverige. Inom EU finns det totalt fem vacciner som är godkända för användning mot influensan (inom hela EU). Enskilda EU-länder har dessutom godkänt vacciner för nationell användning.[14]

Diagnos[redigera | redigera wikitext]

Symptom[redigera | redigera wikitext]

Symptomen för den nya influensan är desamma som för vanlig säsongsinfluensa, det vill säga feber, trötthet, hosta och snuva, huvudvärk. Många drabbade har lidit av led- och muskelvärk samt illamående, diarré och andningssvårigheter.[3] Merparten av de smittade har inte behövt uppsöka sjukhusvård, men enstaka patienter har blivit allvarligt sjuka. Framförallt har detta gällt personer med underliggande riskfaktorer såsom kronisk lung- eller hjärtsjukdom, grav fetma, immunsuppression, graviditet och hög ålder, men hos en mindre andel finns ingen uppenbar underliggande sjukdom. Ca 20-25% av fallen har drabbats av sekundära lunginflammationer, medan nästan hälften av de intensivvårdade fallen i Australien och Nya Zeeland drabbats av akut lungsvikt (ARDS) eller viruslunginflammation[12], vilket i ett fåtal fall krävt behandling med konstgjord lunga (ECMO).

Smittsamheten (clinical attack rate) är hittills lägre än vid en normal säsongsinfluensa[12], Viruset sprids som luftburen droppsmitta och kontaktsmitta.

Totalt sett har dödligheten i den nya influensan hittills varit mycket låg. Detta beror till stor del på att äldre i mycket liten utsträckning infekterats. Det förefaller som de har ett partiellt skydd från tidigare genomgångna influensor. För de äldre som trots allt har infekterats så har dock risken för allvarlig sjukdom varit betydligt högre än för unga, friska personer.

Falldefinition[redigera | redigera wikitext]

Misstänkta, sannolika och konstaterade fall av den nya influensan definieras genom kriterier som tillsammans utgör en så kallad falldefinition, vilken bestäms av varje lands nationella hälsovårdsmyndighet. Den av Sverige antagna falldefinitionen är[15]

Kliniska kriterier

Misstänkt fall

  • Mer än 38 graders feber och influensaliknande symtom (två eller fler av följande symtom: hosta, ont i halsen, snuva, muskel/ledvärk, huvudvärk) samt frånvaro av annan känd orsak till symtomen

eller

Bekräftat fall

  • Laboratoriepåvisad influensa A(H1N1)
Laboratoriekriterier

Minst ett av följande tester:

  • Positiv RT-PCR för ny influensa A(H1N1)
  • Virusisolering av ny influensa A(H1N1)
  • Fyrfaldig ökning av ny influensa A(H1N1)-specifika neutraliserande antikroppar i parade sera

Behandling[redigera | redigera wikitext]

Det finns inga läkemedel som botar den som drabbats av influensa. Man kan dock mildra sjukdomsförloppet genom att använda antivirala medel som Tamiflu och Relenza[16]. Dessa är neuraminidas-hämmande och dämpar spridningen av viruset i kroppen. Man har dock funnit vissa virusstammar som är resistenta mot Tamiflu[17] liksom mot Relenza[18]. Vid smitta bör man stanna hemma, dricka mycket vätska och vila. Man kan också behandla med febernedsättande medel som vid vanlig influensa. Man bör bara uppsöka läkare om man blir allvarligt sjuk.

Bakteriella följdsjukdomar som lunginflammation kan botas på sedvanligt sätt med exempelvis antibiotika.

Vaccin[redigera | redigera wikitext]

Massvaccinationer utförs i ett antal länder i ett försök att hindra spridning av smittan

USA, Kanada, flertalet EU-länder, Ryssland, Kina med flera har massvaccinationsprogram för sina medborgare i åldersgruppen sex månader till 90+ år. Det finns fyra godkända så kallade prototypvaccin som används mot A(H1N1)2009, bland andra vaccinet Pandemrix. Detta vaccin innehåller en adjuvans med skvalen vilket är kopplat till en 7 ggr högre risk för narkolepsi.[källa behövs][19] Pandemrix är ett prototypvaccin som tidigare har tillverkats för att skydda mot H5N1 men nu byter man ut virusstammen till den aktuella H1N1-stammen. Då influensor bara sprider sig under något enstaka år och det kommer nya virusstammar hela tiden är prototypvaccin praktiskt. Man har ett godkänt och väl utvärderat grundvaccin och sedan tillför man bara olika virusstammar. På så sätt så behöver man inte göra någon ny studie varje år. En fullständig studie skulle ta så lång tid att man inte hann producera några vaccin förrän den aktuella influensavågen är över. Prototypvaccinerna har testats på mer än 8 000 individer. Erfarenhet från flera decennier av säsonginfluensa talar för att byte till en ny stam i ett vaccin, såsom fallet är då byte görs från A/Vietnam/1194/2004 (H5N1) till H1N1, inte förväntas påverka säkerheten eller skyddseffekten för vaccinet.[20] Vaccinet ges i en eller två doser med minst tre veckors mellanrum.[21]. Enligt Läkemedelsverkets rekommendationer räcker en dos till vuxna med fullgott immunförsvar samt gravida, medan barn och personer med nedsatt immunförsvar bör ges två doser.[22]

Den 17 augusti 2009 startade GlaxoSmithKline kliniska prövningar på 9 000 personer (128 stycken 18-60 år i Tyskland med två doser med tre veckor emellan) [23] av Pandemrix-vaccinet, variant av H5N1 (Prepandrix).[24] Under mitten av oktober startade massvaccination i bland annat Sverige.

Tvivel finns angående vaccin mot H1N1 har någon effekt alls[25][26], och angående influensavaccinets verkan.[27][28]

I början av december 2009 rapporterades att i hela EU hade cirka tio miljoner personer vaccinerats, varav fyra miljoner i Sverige.

Spridning över världen[redigera | redigera wikitext]

Den 24 april 2009 spreds nyheten att 60 människor i Mexico City, Mexiko hade dött av vad som då beskrevs som en muterad form av svininfluensa. Man trodde att omkring 1 000 personer hade smittas runt om i Mexiko. Sju lindrigare fall upptäcktes även i Kalifornien och Texas i USA. De flesta av de döda var mellan 20 och 50 år gamla och i övrigt helt friska.[29]

Den 26 april rapporterades att dödssiffran stigit till 81 personer som man trodde hade avlidit i sjukdomen, då bara 20 av fallen var bekräftade. 1 324 patienter stod även under bevakning.[30]

Den 29 april meddelade amerikanska myndigheter att ett 23 månaders mexikanskt barn avlidit i Texas på grund av A(H1N1)-viruset. Detta dödsfall var det första utanför Mexiko[31], barnets föräldrar hade åkt till grannlandet för att få vård för sitt barn. Samma dag höjde också WHO pandemivarningen till 5 på den sexgradiga skalan, vilket är första gången som detta hänt efter att skalan skapades 2005.[32][33] Detta ledde bland annat till att man tog beslutet att skynda på vaccintillverkningen, som tar mellan tre och sex månader.

I slutet av maj 2009 uppskattades antalet smittade personer i USA uppgå till 100 000 personer.[34]

Den 11 juni 2009 valde WHO att klassa utbrottet som en pandemi, den första på 41 år. Sjukdomen hade hittills varit tämligen mild i sin form med en dödlighet på ca 0,5%. Att kategorisera influensautbrottet som en pandemi är ett indirekt konstaterande att smittan är omöjlig att begränsa.[35]

Svenska Smittskyddsinstitutet analyserade i slutet av augusti influensan i tre länder på södra halvklotet som var mitt i sin vinterinfluensaperiod. De uppvisar ett likartat beteende där antal fall accelererade snabbt efter utbrottet för att nå en topp efter 6 till 7 veckor för att sedan falla igen. Detta kan betraktas som en första våg på influensan med en varaktighet på 12 veckor. Analysen visade att antal svårt sjuka var 50-100 ppm, att barn och yngre vuxna drabbas hårdast och att de som är äldre än 60 år tycks vara mer skyddade.[36]

Runt vecka 42 började spridningen av den nya influensan A(H1N1) ta fart i Sverige. Varje efterföljande vecka fördubblades antalet bekräftade fall och Smittskyddsinstitutet befarar att uppemot 300 000 svenskar (3,2% av befolkningen) redan hade haft eller hade influensan i början av november 2009. I Nya Zeeland beräknade man att ca 12% av befolkningen insjuknade under epidemin där och baserat på det, beräknas Sverige endast vara i början på pandemiutbrottet. Dock kan den pågående massvaccinationen minska antalet insjuknade framöver.[37]

Efter sex månader har mer än 200 länder verifierat H1N1. Den 12 november presenterade CDC.gov inför pressen en sammanställning av A/H1N1-s verkningar i USA för april-okt 2009. [38] [39] 10dec cdc.gov beräknar(för USA) 50milj smittade och 10000st dödsfall apr-nov , 75-85 milj doser vaccin utdelade.

Fram tills den 27 januari 2010 har det bekräftats 26 dödsfall i Sverige och 10985 bekräftade fall av H1N1, även om spridningen i samhället tros ha varit större. Enligt Smittskyddsinstitutets senaste rapport ser man en liten ökning av rapporterade fall i Sverige men för säsongen är influensaaktiviteten låg. Smittspridningen pågår fortfarande i länder där få människor haft möjlighet att vaccinera sig, och vi riskerar att få nya utbrott av den nya influensan i Sverige när utlandsresenärer tar med sig smittan hem.[40]

I mitten av augusti 2010 bedömde dock Världhälsoorganisationen WHO att i stort sett var över och att spridningen av influensan numera var ytterst minimal. Man beräknande också att den nya influensan skördat omkring 18000 dödsoffer i världen totalt, vilket är betydligt mindre än vad myndigheter till en början uppgett.

Senare studier påvisar att antalet dödsfall under utbrottet 2009 uppgick till cirka 201 000 personer. [41]

Referenser[redigera | redigera wikitext]

  1. ^ ”Svenska myndigheter om det nya namnet på influensan”. Krisinformation.se. 2009-04-29. http://www.krisinformation.se/web/Pages/NewsPage____31226.aspx. Läst 2009-04-29. 
  2. ^ Swine Influenza A (H1N1) Infection in Two Children --- Southern California, March--April 2009, Morbidity and Mortality Weekly Report, 24. April 2009 / 58(15); 400-402, CDC
  3. ^ [a b] ”Epidemiologi och kliniska symtom”. Smittskyddsinstitutet. http://www.smittskyddsinstitutet.se/nyainfluensan/information-till-vardpersonal/summering-av-tillganglig-information-rorande-kliniska-symptom-och-andra-deskriptiva-data-/. Läst 2009-09-13. 
  4. ^ ”Är den nya influensan ett stort problem för samhället?”. krisinformation.se. 2009-10-06. http://www.krisinformation.se/web/Pages/Faq/ShowFaqWithLeftMenu____31557.aspx?FaqId=2361. Läst 2009-11-09. 
  5. ^ ”Pandemic (H1N1) 2009 planning assumptions to end of May 2010 for EU/EEA countries”. ecdc.europa.eu. 2009-11-11. http://ecdc.europa.eu/en/activities/sciadvice/Lists/ECDC%20Reviews/ECDC_DispForm.aspx?List=512ff74f-77d4-4ad8-b6d6-bf0f23083f30&ID=633&MasterPage=1&PDF=true. Läst 2009-11-15. 
  6. ^ [a b] ”Faktablad influensa”. Världshälsoorganisationen (WHO). Mars 2003. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/2003/fs211/en. Läst 2009-11-02. 
  7. ^ Kilbourne, ED (January 2006). ”Influenza pandemics of the 20th century.”. Emerging Infectious Diseases (Centers for Disease Control and Prevention) "12" (1). http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol12no01/05-1254.htm. Läst 26 september 2009. 
  8. ^ [a b] ”Deadly new flu virus in U.S. and Mexico may go pandemic”. New Scientist. 28 april, 2009. Arkiverad från originalet. http://www.webcitation.org/5gNd9HTT9. Läst 28 april, 2009. 
  9. ^ Raul Rabadan (28 april, 2009). ”Influenza A (H1N1) "swine flu": worldwide (04)”. ProMED-mail. International Society for Infectious Diseases. doi:20090428.1601. http://www.promedmail.org/pls/otn/f?p=2400:1001:4236182472951842::NO::F2400_P1001_BACK_PAGE,F2400_P1001_PUB_MAIL_ID:1010,77250. Läst 4 maj 2009. 
  10. ^ Trifonov V, Khiabanian H, Greenbaum B, Rabadan R. (2009). ”The origin of the recent swine influenza A(H1N1) virus infecting humans.”. Euro Surveill "14": sid. 19193. http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19193. 
  11. ^ ”Pandemic influenza A(H1N1) 2009 in pregnancy places women at higher risk of adverse outcome - published analytic study from the United States”. ECDC. 2009-08-05. http://www.ecdc.europa.eu/en/health_content/sciadv/090805_sciadv.aspx. Läst 2009-08-05. 
  12. ^ [a b c] ”ECDC risk assessment Pandemic (H1N1) 2009 Version 6 - 6 November 2009”. ecdc.europa.eu. 2009-11-06. http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Documents/0908_Influenza_AH1N1_Risk_Assessment.pdf. Läst 2009-11-15. 
  13. ^ ”ECDC Interim risk assessment 2009-08-21”. sid. sid 9. http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Documents/0908_Influenza_AH1N1_Risk_Assessment.pdf. Läst 2009-08-01. 
  14. ^ Vaccines against pandemic flu A(H1N1)
  15. ^ ”Rekommendationer för hälso- och sjukvårdens handläggning av misstänkta fall av den nya influensan A(H1N1)”. Socialstyrelsen. 2009-10-15. http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/rekommendationerforhalso-ochsjukvardenshandlaggningavmisstanktafallavdennyainfluensanah1n1. Läst 2009-11-08. 
  16. ^ ”Frågor och svar om influensa A (H1N1)”. Läkemedelsverket genom krisinformation.se. http://www.krisinformation.se/Web/Pages/Faq/ShowFaq____31291.aspx?FaqId=2113. Läst 2009-07-25. 
  17. ^ ”First isolation of a secondary oseltamivir-resistant A(H1N1)v strain in Denmark”. ECDC. http://www.ecdc.europa.eu/en/files/pdf/Health_topics/0907_Influenza_AH1N1v_Resistance_TA_Oseltamivir.pdf. Läst 2009-07-29. 
  18. ^ 2009-08-03 ”Virus visar resistens mot influensaläkemedel”. Dagens Medicin. http://www.dagensmedicin.se/nyheter/2009/08/03/virus-visar-resistens-mot-/index.xml 2009-08-03. 
  19. ^ fass.se - Pandemrix suspension och emulsion till injektionsvätska, emulsion
  20. ^ ”Pressmeddelande: Sammanfattning av det aktuella läget för godkännande av pandemivacciner i EU”. Läkemedelsverket. 2009-07-24. http://www.lakemedelsverket.se/Alla-nyheter/NYHETER-2009/Pressmeddelande-Sammanfattning-av-det-aktuella-laget-for-godkannande-av-pandemivacciner-i-EU/. Läst 2009-07-30. 
  21. ^ ”Fördelning av pandemivaccin mellan Sveriges landsting – simuleringsresultat (sid 8)”. Socialstyrelsen. http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/4613C3FE-25CB-46C2-BEBE-204E6E03D9B3/14737/2009126175.pdf. Läst 2009-07-20. 
  22. ^ ”En dos Pandemrix tillräcklig för friska vuxna”. Läkemedelsverket. 2009-11-06. http://www.lakemedelsverket.se/Alla-nyheter/NYHETER-2009/Pandemrix--en-dos-tillracklig-for-friska-vuxna/. Läst 2009-11-11. 
  23. ^ Ingrid Stenberg (2009-08-17). ”GSK påbörjar studier med H1N1-vaccin”. Läkemedelsvärlden. http://www.lakemedelsvarlden.se/zino.aspx?articleID=12652. 
  24. ^ ”Humanläkemedel:Prepandrix”. Läkemedelsvärlden. http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Monografier-varderingar/Humanlakemedel-/Prepandrix/. 
  25. ^ Santiago Echevarría-Zuno et al. (2009-11-12). ”Infection and death from influenza A H1N1 virus in Mexico: a retrospective analysis”. The Lancet. http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2809%2961638-X/fulltext. 
  26. ^ P Gargiullo et al. (2009-11-13). ”Effectiveness of 2008--09 Trivalent Influenza Vaccine Against 2009 Pandemic Influenza A (H1N1) --- United States, May--June 2009”. www.cdc.gov. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5844a5.htm?s_cid=mm5844a5_e. 
  27. ^ Tom Jefferson (2008-10-28). ”Influenza vaccination: policy versus evidence”. BMJ. http://www.bmj.com/cgi/content/full/333/7574/912. 
  28. ^ Tom Jefferson et al. (2009-02-12). ”Relation of study quality, concordance, take home message, funding, and impact in studies of influenza vaccines: systematic review”. BMJ. http://www.bmj.com/cgi/content/full/338/feb12_2/b354. 
  29. ^ de la Reguera, Erik (2009-04-24). ”60 döda i okänt influensavirus i Mexiko”. DN. http://www.dn.se/nyheter/varlden/60-doda-i-okant-influensavirus-i-mexiko-1.852218. Läst 2009-04-26. 
  30. ^ de la Reguera, Erik (2009-04-26). ”Dödssiffran stiger i Mexiko”. DN. http://www.dn.se/nyheter/varlden/dodssiffran-stiger-i-mexiko-1.852634. Läst 2009-04-26. 
  31. ^ ”Five new UK flu cases confirmed”. 2009-04-29. http://news.bbc.co.uk/2/hi/americas/8024611.stm. 
  32. ^ Bondesson, Mikael (2009-04-29). ”WHO utfärdar allvarligare varning”. DN. http://www.dn.se/nyheter/varlden/svininfluensa-who-1.855752. Läst 2009-04-29. 
  33. ^ TT (2009-04-29). ”WHO höjer risknivån”. Aftonbladet. http://www.aftonbladet.se/nyheter/article5028858.ab. Läst 2009-04-29. 
  34. ^ ”Konfirmerade fall i världen”. Smittskyddsinstitutet. http://www.smi.se/nyainfluensan/den-nya-influensan-i-varlden/. Läst 2009-05-29. 
  35. ^ Regeringens presskonferens 2009-06-11 kl 16.30
  36. ^ ”SMI-rapport: Sammanfattande information rörande epidemiologin”. 2009-08-17. http://www.smittskyddsinstitutet.se/upload/PDF-filer/Sammanfattande%20information%20r%C3%B6rande%20epidemiologin%20hos%20influensa%20A%20_4__rev.pdf. 
  37. ^ ”SMI-rapport: Influensarapport, vecka 44 (19/10 - 25/10 ), 2009”. 2009-11-05. http://www.smi.se/publikationer/smis-nyhetsbrev/influensarapporter/sasongen-20092010/influensarapport-vecka-44-2611---111--2009/. 
  38. ^ ”12nov CDC rapport”. 2009-11-12. http://www.cdc.gov/h1n1flu/estimates_2009_h1n1.htm. 
  39. ^ ”12nov CDC press”. 2009-11-12. http://www.cdc.gov/media/transcripts/2009/t091112.htm. 
  40. ^ ”Vaccination – var, när, varför?”. Vårdguiden.se, Stockholms läns landsting. http://www.vardguiden.se/Sjukdomar-och-rad/Influensa/Vaccination/. Läst 2010-02-15. 
  41. ^ ”The Lancet Infectious Diseases, Volume 12, Issue 9, Pages 687 - 695, September 2012”. The Lancet. doi:10.1016/S1473-3099(12)70121-4. http://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099%2812%2970121-4/fulltext. Läst 2013-01-03. 

Externa länkar[redigera | redigera wikitext]