Skillnad mellan versioner av "Urinvägsinfektion"

Från Wikipedia
Hoppa till navigering Hoppa till sök
(Added translation from English by translators without borders (Anna Smith and Angelica Kjellström).)
Märke: Möjligt klotter
Rad 15: Rad 15:
 
| MeshID = D014552
 
| MeshID = D014552
 
}}
 
}}
  +
  +
En ''urinvägsinfektion'' ('''UVI''') är en bakteriell [[infektion]] som påverkar delar av [[urinsystemet|urinvägarna]]. När den påverkar de nedre urinvägarna talar man om en enkel [[cystit]] (blåskatarr), och när den påverkar de övre urinvägarna talar man om [[pyelonefrit]] (njurbäckeninflammation).<!-- <ref name=EM2011/> --> Symptom från de nedre urinvägarna inkluderar smärtsam [[miktion]] och antingen tät miktion eller urinträngning (eller både och), medan de som inkluderar pyelonefrit inkluderar [[feber]] och [[buksmärta|smärta i flanken]] förutom symptomen av en nedre UVI. Hos äldre och mycket unga människor kan symptomen vara vaga eller ospecifika. Kausalt agens för båda typer är främst ''[[escherichia coli]]'', även om andra bakterier, [[virus]] eller [[svamp]] i sällsynta fall kan ligga till grund.
  +
  +
Urinvägsinfektioner är vanligare hos kvinnor än hos män, där hälften av kvinnorna har minst en urinvägsinfektion någon gång under sitt liv. Återfall är vanliga. Riskfaktorer inkluderar kvinnlig anatomi, samlag och tidigare sjukdomar i patientens släkt. Pyelonefrit, följer, om den inträffar, vanligtvis en blåskatarr, men kan även vara ett resultat av en [[bakteriemi|blodburen infektion]]. Hos unga friska kvinnor kan man ställa diagnosen enbart baserat på symptomen. Hos dem med vaga symptom kan det vara svårt att ställa en diagnos, eftersom det kan finnas bakterier utan att det föreligger någon infektion. I mer komplicerade fall eller om behandling har misslyckats kan det vara bra att göra en [[urinodling]]. Hos dem som ofta har en infektion kan [[antibiotika]] i låga doser tas i förebyggande syfte.
  +
  +
I okomplicerade fall är det enkelt att behandla urinvägsinfektioner med en kort antibiotikakur, fast det blir det allt vanligare med [[antibiotikaresistens|resistens]] mot många av de antibiotika som används för att behandla detta tillstånd. I komplicerade fall kan en längre antibiotikabehandling eller intravenös antibiotika behövas och om symptomen inte har förbättrats inom två eller tre dagar, krävs det fler diagnostiska prover. Hos kvinnor är urinvägsinfektioner den vanligaste formen av bakteriell infektion, där 10 % utvecklar urinvägsinfektioner varje år.
  +
  +
==Tecken och symptom==
  +
[[File:Pyuria2011.JPG|thumb|Urin kan innehålla var (ett tillstånd känt som [[pyuri]]), vilket här ses hos en person med [[blodförgiftning]] på grund av en urinvägsinfektion.]]
  +
Nedre urinvägsinfektion kallas även blåskatarr. De vanligaste symptomen är[[dysuri|sveda vid urinering]] och behov av att urinera ofta (eller urinträngning) utan några [[vaginalflytning]]ar och betydande smärta.<ref name=Review08/> Dessa symptom kan variera från lindriga till svåra<ref name=EM2011>{{cite journal|last=Lane|first=DR|coauthors=Takhar, SS|title=Diagnosis and management of urinary tract infection and pyelonephritis.|journal=Emergency medicine clinics of North America|date=2011 Aug|volume=29|issue=3|pages=539–52|pmid=21782073|doi=10.1016/j.emc.2011.04.001}}</ref> och hos friska kvinnor varar de i genomsnitt i sex&nbsp;dagar.<ref name=AFP2011/> Viss smärta ovanför [[blygdbenet]] eller [[smärta i ländryggen|ländrygg]]en kan förekomma.<!-- ref name=EM2011/> --> Personer med en infektion i övre urinvägarna, eller[[pyelonefrit]], kan uppleva [[buksmärta|smärta i flanken]], [[feber]], eller illamående och [[kräkningar]] förutom de klassiska symptomen på infektion i de nedre urinvägarna.<ref name=EM2011/> Endast i sällsynta fall innehåller urinen blod<ref name=Sal2011/> eller synlig [[pyuri]] (var i urinen).<ref>{{cite book|last=Arellano|first=Ronald S.|title=Non-vascular interventional radiology of the abdomen|publisher=Springer|location=New York|isbn=978-1-4419-7731-1|page=67|url=http://books.google.ca/books?id=au-OpXwnibMC&pg=PA67}}</ref>
  +
  +
===Hos barn===
  +
Hos unga barn kan feber vara det enda symptomet på urinvägsinfektion (UVI).<!-- <ref name=PeadsNA2011/> --> Eftersom det saknas mer uppenbara symptom när flickor yngre än två år eller oomskurna pojkar yngre än ett år har feber, rekommenderas urinodling av många medicinska sällskap.<!-- <ref name=PeadsNA2011/> --> Spädbarn kanske äter för lite, kräks, sover mer, eller visar tecken på [[gulsot]].<!-- <ref name=PeadsNA2011/> --> Hos äldre barn kan debut av [[urininkontinens]] (oförmåga att hålla urinen) förekomma.<ref name=PeadsNA2011/>
  +
  +
===Hos äldre===
  +
[[Gamla|äldre]] personer har sällan urinvägsinfektioner.<ref name=Elder2011/> Tecknen kan vara vaga med endast inkontinens, en [[förändrad medvetandegrad|ändrad mental status]] eller trötthet som symptom,<ref name=EM2011/> medan andra kommer till vårdgivaren med [[sepsis]], blodinfektion, som första symptom.<ref name=Sal2011/> Det kan vara svårt att ställa en diagnos, eftersom många äldre personer har tidigare befintlig inkontinens eller [[demens]].<ref name=Elder2011/>
  +
  +
==Orsak==
  +
''[[Escherichia coli|E. coli]]'' förorsakar 80-85 % av alla urinvägsinfektioner, medan''[[Stafylocock saprofyticus]]'' förorsakar 5–10 %.<ref name=Review08/> I sällsynta fall beror de på [[virus|virala]] eller [[svamp]]infektioner.<ref>{{cite journal|last=Amdekar|first=S|coauthors=Singh, V, Singh, DD|title=Probiotic therapy: immunomodulating approach toward urinary tract infection.|journal=Current microbiology|date=2011 Nov|volume=63|issue=5|pages=484–90|pmid=21901556|doi=10.1007/s00284-011-0006-2}}</ref> Andra bakterier som kan ligga bakom är :''[[Klebsiella]]'', ''[[Proteusbakterier|Proteus]]'', ''[[Pseudomonas]]'' och ''[[Enterobacter]]''. Dessa är ovanliga och är i typiska fall kopplade till avvikelser i urinvägssystemet eller [[urinkateterisering]].<ref name=Sal2011/> Urinvägsinfektioner förorsakade av ''[[Staphylococcus aureus]]'' förekommer i vanliga fall sekundärt till blodburna infektioner.<ref name=EM2011/>
  +
  +
===Sex===
  +
Hos unga sexuellt aktiva kvinnor är sexuell aktivitet orsaken till 75-90 % av alla blåskatarrer i och med den infektionsrisk som är förknippad med den sexuella frekvensen.<ref name=Review08>{{cite journal|author=Nicolle LE|title=Uncomplicated urinary tract infection in adults including uncomplicated pyelonephritis|journal=Urol Clin North Am|volume=35|issue=1|pages=1–12, v|year=2008|pmid=18061019|doi=10.1016/j.ucl.2007.09.004}}</ref> Begreppet "smekmånadscystit" (”honeymoon cystitis”) används för fenomenet med ofta förekommande urinvägsinfektioner tidigt under äktenskapet. Hos kvinnor i [[menopaus|postmenopausal]]a kvinnor påverkar sexuell aktivitet inte risken att utveckla en UVI.<!-- <ref name=Review08/> --> Användning av [[spermicid]]er ökar risken att få UVI oberoende av sexuell frekvens.<ref name=Review08/>
  +
  +
Kvinnor är mer benägna att få UVI än män, eftersom [[urinrör]]et är mycket kortare och ligger närmare [[anus]].<ref name=NA2011>{{cite journal|last=Dielubanza|first=EJ|coauthors=Schaeffer, AJ|title=Urinary tract infections in women.|journal=The Medical clinics of North America|date=2011 Jan|volume=95|issue=1|pages=27–41|pmid=21095409|doi=10.1016/j.mcna.2010.08.023}}</ref> Eftersom en kvinnas östrogennivåer minskar i och med [[menopaus]]en, ökar hennes risk att drabbas av urinvägsinfektioner på grund av förlust av skyddande [[vaginal flora]].<ref name=NA2011/>
  +
  +
===Urinkatetrar===
  +
[[Kateter|Urinkateterisering]] ökar risken för urinvägsinfektioner.<!-- <ref name=NA2011/> --> Risken för [[bakteriuri]] (bakterier i urinen) är tre till sex procent per dag och profylaktisk antibiotika är inte effektivt när det gäller att minska symptomatiska infektioner.<ref name=NA2011/> Risken för en associerad infektion kan vid behov minskas genom enbart kateterisering då katetern läggs in med [[aseptisk teknik]] och dränaget hålls slutet och förhindras att täppas igen.<ref>{{cite journal|author=Nicolle LE|title=The chronic indwelling catheter and urinary infection in long-term-care facility residents|journal=Infect Control Hosp Epidemiol|volume=22|issue=5|pages=316–21|year=2001|pmid=11428445|doi=10.1086/501908}}</ref><ref>{{cite journal|author=Phipps S, Lim YN, McClinton S, Barry C, Rane A, N'Dow J|title=Cochrane Database of Systematic Reviews|journal=Cochrane Database Syst Rev|volume=|issue=2|pages=CD004374|year=2006|pmid=16625600|doi=10.1002/14651858.CD004374.pub2|editor1-last=Phipps|editor1-first=Simon|chapter=Short term urinary catheter policies following urogenital surgery in adults}}</ref><ref>{{cite journal|author=Gould CV, Umscheid CA, Agarwal RK, Kuntz G, Pegues DA|title=Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections 2009|journal=Infect Control Hosp Epidemiol|volume=31|issue=4|pages=319–26|year=2010|pmid=20156062|doi=10.1086/651091}}</ref>
  +
  +
===Övrigt===
  +
Benägenhet för blåskatarr kan vara ärftligt.<!-- <ref name=Review08/> --> Andra riskfaktorer inkluderar [[diabetes mellitus|diabetes]],<ref name=Review08/> att vara [[omskuren|ej omskuren]] samt att ha en [[benign prostatahyperplasi|förstorad prostata]].<ref name=EM2011/> De komplicerande faktorerna är ganska vaga och inkluderar predisponerande avvikelser som kan vara anatomiska, funktionella eller metaboliska.<!-- <ref name=bryan/> --> En komplicerad UVI är svårare att behandla och kräver i regel en mer aggressiv utvärdering, behandling och uppföljning.<ref name=bryan>[http://pathmicro.med.sc.edu/infectious%20disease/Urinary%20Tract%20Infections.htm Infectious Disease, Chapter Seven, Urinary Tract Infections] from ''Infectious Disease Section of Microbiology and Immunology On-line''. By Charles Bryan MD. University of South Carolina. This page last changed on Wednesday, April 27, 2011</ref> UVI hos barn förknippas med [[vesikouretär reflux]] (en onormal rörelse av [[urin]] från [[urinblåsa|blåsa]] till [[urinledar]]na eller [[njur]]arna) och [[förstoppning]].<ref name=PeadsNA2011/>
  +
  +
Personer med [[ryggmärgsskada]] löper ökad risk att drabbas av urinvägsinfektion både på grund av en kronisk användning av kateter och på grund av en funktionsstörning vad beträffar [urinering|miktion]].<ref name=Spine2010>{{cite journal|last=Eves|first=FJ|coauthors=Rivera, N|title=Prevention of urinary tract infections in persons with spinal cord injury in home health care.|journal=Home healthcare nurse|date=2010 Apr|volume=28|issue=4|pages=230–41|pmid=20520263|doi=10.1097/NHH.0b013e3181dc1bcb}}</ref> Det är den vanligaste orsaken till infektion i denna population, såväl som den vanligaste orsaken till inläggning på sjukhus.<ref name=Spine2010/> [[Tranbärsjuice]] eller tranbärstillsats verkar heller inte vara ineffektivt för att förebygga och behandla denna population.<ref>{{cite journal|last=Opperman|first=EA|title=Cranberry is not effective for the prevention or treatment of urinary tract infections in individuals with spinal cord injury.|journal=Spinal cord|date=2010 Jun|volume=48|issue=6|pages=451–6|pmid=19935757|doi=10.1038/sc.2009.159}}</ref>
  +
  +
==Patogenes==
  +
De [[bakterier]] som förorsakar urinvägsinfektioner tar sig vanligtvis in i blåsan via urinröret. Infektion kan emellertid även uppstå via blodet eller [[lymfa]]n.<!-- <ref name=Sal2011/> --> Man tror att bakterierna vanligtvis överförs till urinröret från tarmen, vilket betyder att kvinnor löper större risk på grund av sin anatomi.<!-- <ref name=Sal2011/> -->När ''E. Coli'' har tagit sig in i blåsan, kan de fastna på urinblåseväggen och bilda en [[biofilm]] som motstår kroppens immunförsvar.<ref name=Sal2011/>
  +
  +
==Förebyggande==
  +
Ett antal faktorer som inte har bekräftats kunna påverka förekomsten av UVI är bl.a. användning av [[p-piller]] eller[[kondomer]], urinering direkt efter samlag, typ av underkläder som används, personlig hygien efter urinering eller [[tarmtömning]] eller vana av att bada respektive duscha.<ref name=Review08/> Likaså saknas det belägg för att kvarhållning av urin, användning av [[tampong]] och sköljning skulle ge någon effekt.<ref name=NA2011/>
  +
  +
Personer som ofta har urinvägsinfektioner och som använder spermicider eller pessar som preventivmedel rekommenderas att använda alternativa metoder.<ref name=Sal2011/> [[Tranbär]] (juice eller kapslar) kan minska förekomsten hos de som ofta får infektioner,<ref name=Jepson/><ref name=Wang2012>{{cite journal | author=Wang CH, Fang CC, Chen NC ''et al'' | title=Cranberry-containing products for prevention of urinary tract infections in susceptible populations | journal=Arch Intern Med | year=2012 | volume=172 | issue=13 | pages=988–96 |doi=10.1001/archinternmed.2012.3004}}</ref> men långvarig tolerans är ett problem,<ref name=Jepson>{{cite journal|author=Jepson RG, Craig JC|title=Cochrane Database of Systematic Reviews|journal=Cochrane Database Syst Rev|issue=1|pages=CD001321|year=2008|pmid=18253990|doi=10.1002/14651858.CD001321.pub4|editor1-last=Jepson|editor1-first=Ruth G|chapter=Cranberries for preventing urinary tract infections }}</ref> eftersom mer än 30 % får mag-tarmbesvär.<ref>{{cite journal|last=Rossi|first=R|coauthors=Porta, S, Canovi, B|title=Overview on cranberry and urinary tract infections in females.|journal=Journal of Clinical Gastroenterology|date=2010 Sep|volume=44 Suppl 1|pages=S61-2|pmid=20495471|doi=10.1097/MCG.0b013e3181d2dc8e}}</ref> Det kan vara bättre med användning två gånger dagligen i stället för en gång dagligen.<ref>{{cite journal|last=Wang|first=CH|coauthors=Fang, CC; Chen, NC; Liu, SS; Yu, PH; Wu, TY; Chen, WT; Lee, CC; Chen, SC|title=Cranberry-containing products for prevention of urinary tract infections in susceptible populations: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.|journal=Archives of Internal Medicine|date=2012 July 9|volume=172|issue=13|pages=988–96|pmid=22777630}}</ref> Från och med år 2011 måste intravaginala [[probiotika]] studeras närmare för att fastställa om de är av nytta.<ref name=Sal2011/> Användning av kondom utan [[spermicider]] eller användning av p-piller ökar inte risken för okomplicerad urinvägsinfektion.<ref>{{cite book |last1= Engleberg|first1= N C|authorlink1= |last2= DiRita|first2=V | last3=Dermody | first3=T S | authorlink2= |coauthors= |editor1-first=|editor1-last= |editor1-link= |others= |title= Schaechter's Mechanism of Microbial Disease|trans_title= |url=|archiveurl= |archivedate= |accessdate= |type= |edition=4 |series= |volume= |date= |year= 2007 |month= |origyear=|publisher= Lippincott Williams & Wilkins |location= Baltimore|isbn=978-0-7817-5342-5 |oclc= |doi= |id= |page= |pages=|at=618 |trans_chapter= |chapter= 63|chapterurl= |quote= |ref= |bibcode= |laysummary= |laydate= |separator=|postscript= |lastauthoramp=}}</ref>
  +
  +
===Medicinering===
  +
För de som drabbas av återkommande infektioner är det effektivt med en förlängd kur med daglig antibiotika.<ref name=Review08/>Läkemedel som används ofta är [[nitrofurantoin]] och [[trimetoprim/sulfametoxazol]].<ref name=Sal2011/>[[Metenamin]] är ett annat medel som ofta används för detta ändamål, eftersom det i blåsan, som har låg surhetsgrad, producerar [[formaldehyd]] mot vilken ingen resistens utvecklas.<ref>{{cite book|last=Cubeddu|first=Richard Finkel, Michelle A. Clark, Luigi X.|title=Pharmacology|year=2009|publisher=Lippincott Williams & Wilkins|location=Philadelphia|isbn=9780781771559|pages=397|url=http://books.google.ca/books?id=Q4hG2gRhy7oC&pg=PA397&lpg=PA397|edition=4th ed.}}</ref> I fall där infektioner härrör till samlag kan det vara bra att ta antibiotika efteråt.<ref name=Sal2011/> För kvinnor i postmenopaus har [[lokal]]behandling med vaginalt [[östrogen]] visat sig minska återfallen.<!-- <ref name=Cochrane2008/> --> Till skillnad från kräm för lokalbehandling, fungerade vaginalt östrogen från [[pessar|pessar]] inte inte lika bra som lågdosantibiotika.<ref name=Cochrane2008>{{cite journal|last=Perrotta|first=C|coauthors=Aznar, M, Mejia, R, Albert, X, Ng, CW|title=Oestrogens for preventing recurrent urinary tract infection in postmenopausal women.|journal=Cochrane database of systematic reviews (Online)|date=2008-04-16|issue=2|pages=CD005131|pmid=18425910|doi=10.1002/14651858.CD005131.pub2}}</ref> Sedan år 2011 är ett antal [[vaccin]] under utveckling.<ref name=Sal2011/>
  +
  +
===Hos barn===
  +
Bevisen som visar att [[profylaktisk|förebyggande]] antibiotika minskar urinvägsinfektioner hos barn är undermåliga.<ref name=Child2010>{{cite journal|last1=Dai|first1=B|last2=Liu|first2=Y|last3=Jia|first3=J|last4=Mei|first4=C|title=Long-term antibiotics for the prevention of recurrent urinary tract infection in children: a systematic review and meta-analysis|journal=Archives of Disease in Childhood|volume=95|issue=7|pages=499–508|year=2010|pmid=20457696|doi=10.1136/adc.2009.173112}}</ref> Emellertid orsakar återkommande UVI sällan fortsatta njurproblem, om njurarna inte har några underliggande abnormaliteter, och leder till [[kronisk njursjukdom]] hos färre än en tredjedels procent (0,33 %) hos vuxna.<ref>{{cite journal|last=Salo|first=J|coauthors=Ikäheimo, R, Tapiainen, T, Uhari, M|title=Childhood urinary tract infections as a cause of chronic kidney disease.|journal=Pediatrics|date=2011 Nov|volume=128|issue=5|pages=840–7|pmid=21987701|doi=10.1542/peds.2010-3520}}</ref>
  +
  +
==Diagnos==
  +
[[Image:Bacteriuria pyuria 4.jpg|thumb|Ett flertal [[baciller]] (stavformiga bakterier, visas här som svarta och bönformiga) visas mellan vita blodkroppar i urinmikroskopi. Dessa förändringar tyder på en urinvägsinfektion.]]
  +
I vanliga fall går det att ställa en diagnos och ge behandling enbart baserat på symptom och utan ytterligare bekräftelse från laboratoriska data.<!-- <ref name=Review08/> --> I komplicerade eller tvivelaktiga fall kan det vara till hjälp att bekräfta diagnosen via [[urinanalys]], där man kontrollerar förekomst av [[urinnitrit]]er, [[vita blodkroppar]] (leukocyter) eller [[leukocytesteras]]. I ett annat test, [[urinmikroskopi]], kontrollerar förekomst av [[röda blodkroppar]], vita blodkroppar eller bakterier.<!-- <ref name=Review08/> --> En urin[[mikrobiologisk odling|odling]] anses vara positiv om antalet bakteriekolonier är större än eller lika med 10<sup>3</sup> [[kolonibildande enhet]er per ml för en typisk urinvägsorganism.<!-- <ref name=Review08/> --> Antibiotikakänslighet kan också testas hos dessa odlingar, vilket gör dem användbara vid val av antibiotikabehandling.<!-- <ref name=Review08/> --> Kvinnor med negativa odlingar kan emellertid fortfarande må bättre av antibiotikabehandling.<ref name=Review08/> Eftersom symptomen kan vara vaga och testerna för urinvägsinfektioner inte är tillförlitliga, kan det vara svårt att ställa en diagnos hos äldre människor.<ref name=Elder2011/>
  +
  +
===Klassificering===
  +
En urinvägsinfektion kan påverka enbart de nedre urinvägarna och kallas då blåskatarr. Alternativt kan den inbegripa de övre urinvägarna och kallas då pyelonefrit.<!-- <ref name=EM2011/> --> Om urinen innehåller en avsevärd mängd bakterier, men inga symptom föreligger, benämns tillståndet asymptomatisk bakteriuri.<ref name=EM2011/> Om en urinvägsinfektion påverkar de övre urinvägarna, och personen har[[diabetes mellitus]], är gravid, är man eller [[immunförsvagad]], bedöms fallet vara komplicerat.<ref name=AFP2011/><ref name=Sal2011/> I annat fall, om en kvinna är frisk och [[premenopausal]], bedöms fallet vara okomplicerat.<ref name=AFP2011/> Hos barn som har en urinvägsinfektion med feber bedöms det som en övre urinvägsinfektion.<ref name=PeadsNA2011>{{cite journal|last=Bhat|first=RG|coauthors=Katy, TA, Place, FC|title=Pediatric urinary tract infections.|journal=Emergency medicine clinics of North America|date=2011 Aug|volume=29|issue=3|pages=637–53|pmid=21782079|doi=10.1016/j.emc.2011.04.004}}</ref>
  +
  +
===Hos barn===
  +
För att ställa diagnosen urinvägsinfektion hos ett barn, krävs en positiv urinodling.<!-- <ref name=PeadsNA2011/> --> Kontamination utgör ofta ett problem beroende på vilken insamlingsmetod som används och därav ett gränsvärde på 10<sup>5</sup>&nbsp;CFU/ml (kolonibildande enheter/ml) används för ett mittportionsprov med ”ren provtagning”, 10<sup>4</sup>&nbsp;CFU/ml används för prover som tas via kateter och 10<sup>2</sup>&nbsp;CFU/ml används för [[suprapubisk aspiration]] (ett prov som tas direkt från blåsan med en nål).<!-- <ref name=PeadsNA2011/> --> Användning av ”urinpåsar” för provtagning avråds av [[Världshälsoorganisationen]] på grund av den höga kontaminationsfrekvensen vid odling och kateterisering är att föredra i de fall då barnet inte själv kan gå på toaletten<!-- <ref name=PeadsNA2011/> --> Vissa, som t.ex. [[American Academy of Pediatrics]], rekommenderar [[ultraljud på njurarna]] och [[miktionsuretrocystografi]] (röntgenundersökning av en persons urinrör och urinblåsa under urinering i realtid) hos alla barn yngre än två år som har haft en urinvägsinfektion.<!-- <ref name=PeadsNA2011/> --> Men eftersom det saknas en effektiv behandling om ett problem påträffas, rekommenderar andra, till exempel [[National Institute for Clinical Excellence]], endast rutinmässig bildåtergivning för personer yngre än sex månader eller för personer hos vilka man gjort ovanliga fynd.<ref name=PeadsNA2011/>
  +
  +
===Differentialdiagnos===
  +
Hos kvinnor med [[cervicit]] (inflammation i [[livmoderhalsen]]) eller [[slidkatarr]] (inflammation i [[vagina]]) och hos unga män med UVI-symptom, kan ''[[Chlamydia trachomatis]]'' eller ''[[Neisseria gonorrheae]]''-infektion vara orsaken.<ref name=EM2011/><ref>{{cite journal|last=Raynor|first=MC|coauthors=Carson CC, 3rd|title=Urinary infections in men.|journal=The Medical clinics of North America|date=2011 Jan|volume=95|issue=1|pages=43–54|pmid=21095410|doi=10.1016/j.mcna.2010.08.015}}</ref> Slidkatarr kan även bero på [[candidal vulvovaginitis|jästinfektion]].<ref name=Book2011>{{cite book|last=Leung|first=David Hui ; edited by Alexander|title=Approach to internal medicine : a resource book for clinical practice|publisher=Springer|location=New York|isbn=978-1-4419-6504-2|page=244|url=http://books.google.ca/books?id=lnXNpj5ZzKMC&pg=PA244|edition=3rd ed.|coauthors=Padwal, Raj}}</ref> [[Interstitiell cystit]] (kronisk smärta i blåsan) kan övervägas hos personer med flera episoder av UVI-symptom, men vars urinodlingar förblir negativa och inte förbättras med antibiotika.<ref>{{cite book|last=Kursh|first=edited by Elroy D.|title=Office urology|year=2000|publisher=Humana Press|location=Totowa, N.J.|isbn=978-0-89603-789-2|page=131|url=http://books.google.ca/books?id=AdYs-QwU8KQC&pg=PA131|coauthors=Ulchaker, James C.}}</ref> [[Prostatit]] (inflammation i [[prostata]])n kan också övervägas i differentialdiagnosen.<ref>{{cite book|last=Walls|first=authors, Nathan W. Mick, Jessica Radin Peters, Daniel Egan ; editor, Eric S. Nadel ; advisor, Ron|title=Blueprints emergency medicine|year=2006|publisher=Lippincott Williams & Wilkins|location=Baltimore, Md.|isbn=978-1-4051-0461-6|page=152|url=http://books.google.ca/books?id=NvqaWHi1OTsC&pg=RA1-PA152|edition=2nd ed.}}</ref>
  +
  +
==Behandling==
  +
Behandlingarna utgörs huvudsakligen av [[antibiotika]. [[Fenazopyridin]] ordineras ibland under de första dagarna som tillägg till antibiotika för av avhjälpa den sveda och trängning som ibland upplevs vid blåskatarr.<ref>{{cite journal|last=Gaines|first=KK|title=Phenazopyridine hydrochloride: the use and abuse of an old standby for UTI.|journal=Urologic nursing|date=2004 Jun|volume=24|issue=3|pages=207–9|pmid=15311491}}</ref> Emellertid rekommenderas det inte att användas rutinmässigt på grund av säkerhetsbetänkligheter, särskilt vad gäller en förhöjd risk för [[methemoglobinemi]](högre nivå av [[methemoglobin]] i blodet än normalt).<ref>{{cite book|last=Aronson|first=edited by Jeffrey K.|title=Meyler's side effects of analgesics and anti-inflammatory drugs|year=2008|publisher=Elsevier Science|location=Amsterdam|isbn=978-0-444-53273-2|page=219|url=http://books.google.ca/books?id=2WxotnWiiWkC&pg=PA219}}</ref> [[Acetaminofen]] (paracetamol) kan användas mot feber.<ref>{{cite book|last=Glass|first=[edited by] Jill C. Cash, Cheryl A.|title=Family practice guidelines|year=2010|publisher=Springer|location=New York|isbn=978-0-8261-1812-7|page=271|url=http://books.google.ca/books?id=4uKsZZ4BoRUC&pg=PA271|edition=2nd ed.}}</ref>
  +
  +
För kvinnor med återkommande enkla UVI:er kan det vara bra med egenbehandling om symptom förekommer samt medicinsk uppföljning om den första behandlingen misslyckas. .<!-- <ref name=Review08/> --> En ordination av antibiotika kan skickas till en farmaceut per telefon. <ref name=Review08/>
  +
  +
===Okomplicerade===
  +
Okomplicerade infektioner kan diagnosticeras och behandlas enbart utifrån symptomen. <ref name=Review08/> Orala antibiotika, t.ex. [[trimetoprim/sulfametoxasol]] (TMP/SMX), [[cefalosporin]]er, [[nitrofurantoin]] eller en [[kinolon|fluorokinolon]] förkortar återhämtningstiden avsevärt och alla är lika effektiva.<ref name=Cochrane10>{{cite journal|author=Zalmanovici Trestioreanu A, Green H, Paul M, Yaphe J, Leibovici L|title=Cochrane Database of Systematic Reviews|journal=Cochrane Database Syst Rev|volume=10|issue= 10|pages=CD007182|year=2010|pmid=20927755|doi=10.1002/14651858.CD007182.pub2|editor1-last=Zalmanovici Trestioreanu|editor1-first=Anca|chapter=Antimicrobial agents for treating uncomplicated urinary tract infection in women}}</ref> En tredagarsbehandling med trimetoprim, TMP/SMX, eller en fluorokinolon brukar räcka, medan nitrofurantoin kräver fem till sju&nbsp;dagar.<ref name=Review08/><ref name=IDSA2010/> Med behandling torde symptomen förbättras inom36&nbsp;timmar.<ref name=AFP2011/> Cirka 50 % av alla människor tillfrisknar inom några dagar eller veckor.<ref name=Review08/> [[Infectious Diseases Society of America]] rekommenderar inte fluorokinoloner som första behandling, eftersom de misstänks ge upphov till [[antibiotikaresistens|resistens]] mot denna läkemedelsklass.<ref name=IDSA2010>{{cite journal|last=Gupta|first=K|coauthors=Hooton, TM, Naber, KG, Wullt, B, Colgan, R, Miller, LG, Moran, GJ, Nicolle, LE, Raz, R, Schaeffer, AJ, Soper, DE, Infectious Diseases Society of, America, European Society for Microbiology and Infectious, Diseases|title=International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases.|journal=Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America|date=2011-03-01|volume=52|issue=5|pages=e103-20|pmid=21292654|doi=10,1093/cid/ciq257}}</ref> Trots denna säkerhetsåtgärd har en viss resistens utvecklats mot alla dessa läkemedel beroende på att de ofta används.<ref name=Review08/> [[Trimetoprim]] i sig bedöms vara likvärdigt med TMP/SMX i en del länder.<ref name=IDSA2010/> För enkla UVI:er svarar barn ofta på en tredagarskur med antibiotika.<ref>{{cite web|url=http://www.bestbets.org/bets/bet.php?id=939|title=BestBets: Is a short course of antibiotics better than a long course in the treatment of UTI in children}}</ref>
  +
  +
===Pyelonefrit===
  +
Pyelonefrit behandlas mer aggressivt än en enkel blåskatarr antingen med hjälp av en längre kur med orala antibiotika eller [[intravenösa]] antibiotika.<ref name=Pylo2011>{{cite journal|last=Colgan|first=R|coauthors=Williams, M, Johnson, JR|title=Diagnosis and treatment of acute pyelonephritis in women.|journal=American family physician|date=2011-09-01|volume=84|issue=5|pages=519–26|pmid=21888302}}</ref> Sju dagar med oral fluorokinolon[[ciprofloxacin]] används i normala fall i områden där resistensfrekvensen är lägre än 10 %.<!-- <ref name=Pylo2011/> -->Om de lokala resistensfrekvenserna är högre än 10 %, ordineras ofta en dos med intravenös [[ceftriaxon]].<!-- <ref name=Pylo2011/> --> För dem som uppvisar allvarligare symptom kan intagning på sjukhus krävas för fortgående antibiotikabehandling.<ref name=Pylo2011/> Komplikationer, till exempel [[urinvägsobstruktion]] p.g.a. [[njursten]] kan komma att övervägas om symptomen inte förbättras efter två eller tre dagars behandling.<ref name=EM2011/><ref name=Pylo2011/>
  +
  +
==Epidemiologi==
  +
Urinvägsinfektioner är den vanligaste bakteriella infektionen hos kvinnor.<ref name=AFP2011>{{cite journal|last=Colgan|first=R|coauthors=Williams, M|title=Diagnosis and treatment of acute uncomplicated cystitis.|journal=American family physician|date=2011-10-01|volume=84|issue=7|pages=771–6|pmid=22010614}}</ref> De förekommer oftast i åldrarna 16 till 35&nbsp;år, där 10 % av kvinnorna får en infektion per år och 60 % har en infektion någon gång under sitt liv.<ref name=Review08/><ref name=Sal2011>{{cite journal|last=Salvatore|first=S|coauthors=Salvatore, S, Cattoni, E, Siesto, G, Serati, M, Sorice, P, Torella, M|title=Urinary tract infections in women.|journal=European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology|date=2011 Jun|volume=156|issue=2|pages=131–6|pmid=21349630|doi=10.1016/j.ejogrb.2011.01.028}}</ref> Återfall är vanliga och nästan hälften får en andra infektion inom ett år.<!-- <ref name=Sal2011/> --> Kvinnor får urinvägsinfektioner fyra gånger oftare än män.<ref name=Sal2011/> Pyelonefriter förekommer 20–30 gånger mer sällan.<ref name=Review08/> De är den vanligaste orsaken till [[nosokomial infektion|sjukhusförvärvade infektioner]] och svarar för cirka 40 %.<ref name=Nurse2010>{{cite book|title=Brunner & Suddarth's textbook of medical-surgical nursing.|year=2010|publisher=Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins|location=Philadelphia|isbn=978-0-7817-8589-1|page=1359|url=http://books.google.ca/books?id=SmtjSD1x688C&pg=PA1359|edition=12th ed.}}</ref> Frekvenser av asymptomatiska bakterier i urinen ökar med åldern från två till sju procent hos kvinnor i barnafödande ålder till så mycket som 50 % hos äldre kvinnor på vårdhem.<ref name=NA2011/>Frekvenserna av asymptomatiska bakterier i urinen hos män som är äldre än 75 ligger på 7 till 10 %.<ref name=Elder2011>{{cite journal|last=Woodford|first=HJ|coauthors=George, J|title=Diagnosis and management of urinary infections in older people.|journal=Clinical medicine (London, England)|date=2011 Feb|volume=11|issue=1|pages=80–3|pmid=21404794}}</ref>
  +
  +
Urinvägsinfektioner drabbar kanske 10 % av befolkningen under barndomen.<ref name=Sal2011/>Bland barn är urinvägsinfektioner den vanligaste orsaken hos ej omskurna gossar som är yngre än tre månader, följt av flickor yngre än ett år. <ref name=PeadsNA2011/> Beräkningarna av frekvensen bland barn varierar emellertid väldigt. I en grupp med barn med feber i åldrarna nyfödda till två år diagnosticerades 2 till 20 % med en UVI. <ref name=PeadsNA2011/>
  +
  +
==Samhälle och kultur==
  +
I USA orsakar urinvägsinfektioner nästan sju miljoner sjukbesök, en miljon besök på akutavdelningar och etthundratusen sjukhusinläggningar varje år.<ref name=Sal2011/> Kostnaden för dessa infektioner är avsevärd både vad gäller förlorad arbetstid och medicinsk vård.<!-- <ref name=Nurse10/> I USA beräknas den direkta kostnaden för behandling till 1,6&nbsp;miljarder&nbsp;USD per år.<ref name=Nurse2010/>
  +
  +
==Historik==
  +
Urinvägsinfektioner har beskrivits sedan urminnes tider med den första dokumenterade beskrivningen i [[Papyrus Ebers]], från ca 1550 f.Kr.<ref name=His2008>{{cite book|last=Al-Achi|first=Antoine|title=An introduction to botanical medicines : history, science, uses, and dangers|year=2008|publisher=Praeger Publishers|location=Westport, Conn.|isbn=978-0-313-35009-2|page=126|url=http://books.google.ca/books?id=HMzxKua4_rcC&pg=PA126}}</ref> Det beskrevs av egyptierna som att "hetta sänds ut från blåsan".<ref>{{citat bok|last=Wilson...]|first=[general ed.: Graham|title=Topley and Wilson's Principles of bacteriology, virology and immunity : in 4 volumes|year=1990|publisher=Arnold|location=London|isbn=0-7131-4591-9|page=198|edition=8. ed.}}</ref> Effektiv behandling fanns inte förrän antibiotika hade utvecklats och fanns tillgängligt på 1930-talet. Innan dess rekommenderades örter, [[åderlåtning]] och vila.<ref name=His2008/>
  +
  +
===Vid graviditet==
  +
Urinvägsinfektioner är mer oroväckande under en [[graviditet]] på grund av den ökade risken för njurinfektioner.<!-- <ref name=NA2011/> --> Under graviditet ökar de höga [[progesteron]]-nivåerna risken för lägre muskeltonus i urinledarna och blåsan, vilket leder till större sannolikhet för reflux, där urinen rinner tillbaka upp till urinledarna och mot njurarna.<!-- <ref name=NA2011/> --> Även om gravida kvinnor inte löper en högre risk för asymptomatisk bakteriuri, löper de en 25-40 % risk att drabbas av en njurinfektion om de har bakteriuri. <ref name=NA2011/> Därför rekommenderas behandling om deras urinprover visar tecken på en infektion, även om det inte föreligger några symptom.<!-- <ref name=Preg10/> -->[[Cefalexin]] eller [[nitrofurantoin]] används vanligen, eftersom de i allmänhet bedöms vara säkra vid graviditet.<ref name=Preg10>{{cite journal|author=Guinto VT, De Guia B, Festin MR, Dowswell T|title=Cochrane Database of Systematic Reviews|journal=Cochrane Database Syst Rev|volume=|issue=9|pages=CD007855|year=2010|pmid=20824868|doi=10.1002/14651858.CD007855.pub2|editor1-last=Guinto|editor1-first=Valerie T|chapter=Different antibiotic regimens for treating asymptomatic bacteriuria in pregnancy}}</ref> En njurinfektion under graviditet kan ge upphov till [[för tidig födsel]] eller [[preeklampsi]] (ett tillstånd av [[hypertoni|högt blodtryck]] och njurdysfunktion under graviditet, vilket i sin tur kan leda till [[krampanfall]]).<ref name=NA2011/>
  +
 
'''Urinvägsinfektion''' (''UVI'') eller blåskatarr (''Cystit''). Är ett tillstånd då det växer [[bakterie]]r i urinvägarna. Det kan finnas mer än hundra miljoner (10<sup>8</sup>) bakterier per liter [[urin]], som normalt är bakteriefri. Hur kraftig urinvägsinfektionen är, beror på antalet bakterier, hur svårbekämpade de är och på [[immunförsvar]]ets funktion.
 
'''Urinvägsinfektion''' (''UVI'') eller blåskatarr (''Cystit''). Är ett tillstånd då det växer [[bakterie]]r i urinvägarna. Det kan finnas mer än hundra miljoner (10<sup>8</sup>) bakterier per liter [[urin]], som normalt är bakteriefri. Hur kraftig urinvägsinfektionen är, beror på antalet bakterier, hur svårbekämpade de är och på [[immunförsvar]]ets funktion.
   
Rad 53: Rad 138:
   
 
Vid symptom på en urinvägsinfektion är det bra att dricka mycket vätska och att regelbundet besöka toalett för att undvika stillastående urin, där bakterier kan växa till. Som [[huskur]] brukar sur dryck, gärna innehållande [[tranbär]], rekommenderas för att skapa en sur miljö. Detta saknar dock vetenskapligt stöd. Att använda termobyxor eller tjocka strumpbyxor vid kyligt väder är bra, även i förebyggande syfte. För att påskynda behandlingen bör skydd användas vid sexuellt umgänge.
 
Vid symptom på en urinvägsinfektion är det bra att dricka mycket vätska och att regelbundet besöka toalett för att undvika stillastående urin, där bakterier kan växa till. Som [[huskur]] brukar sur dryck, gärna innehållande [[tranbär]], rekommenderas för att skapa en sur miljö. Detta saknar dock vetenskapligt stöd. Att använda termobyxor eller tjocka strumpbyxor vid kyligt väder är bra, även i förebyggande syfte. För att påskynda behandlingen bör skydd användas vid sexuellt umgänge.
  +
  +
==Referenser==
  +
{{Reflist|2}}
   
 
==Externa länkar==
 
==Externa länkar==

Versionen från 12 januari 2014 kl. 04.51

Urinvägsinfektion
Flera vita blodkroppar från mikroskopering av urin från en patient med urinvägsinfektion.
Klassifikation och externa resurser
ICD-10N39.0
ICD-9599.0
DiseasesDB13657
Medlineplus000521
eMedicineemerg/625  emerg/626
MeSHsvensk engelsk

En urinvägsinfektion (UVI) är en bakteriell infektion som påverkar delar av urinvägarna. När den påverkar de nedre urinvägarna talar man om en enkel cystit (blåskatarr), och när den påverkar de övre urinvägarna talar man om pyelonefrit (njurbäckeninflammation). Symptom från de nedre urinvägarna inkluderar smärtsam miktion och antingen tät miktion eller urinträngning (eller både och), medan de som inkluderar pyelonefrit inkluderar feber och smärta i flanken förutom symptomen av en nedre UVI. Hos äldre och mycket unga människor kan symptomen vara vaga eller ospecifika. Kausalt agens för båda typer är främst escherichia coli, även om andra bakterier, virus eller svamp i sällsynta fall kan ligga till grund.

Urinvägsinfektioner är vanligare hos kvinnor än hos män, där hälften av kvinnorna har minst en urinvägsinfektion någon gång under sitt liv. Återfall är vanliga. Riskfaktorer inkluderar kvinnlig anatomi, samlag och tidigare sjukdomar i patientens släkt. Pyelonefrit, följer, om den inträffar, vanligtvis en blåskatarr, men kan även vara ett resultat av en blodburen infektion. Hos unga friska kvinnor kan man ställa diagnosen enbart baserat på symptomen. Hos dem med vaga symptom kan det vara svårt att ställa en diagnos, eftersom det kan finnas bakterier utan att det föreligger någon infektion. I mer komplicerade fall eller om behandling har misslyckats kan det vara bra att göra en urinodling. Hos dem som ofta har en infektion kan antibiotika i låga doser tas i förebyggande syfte.

I okomplicerade fall är det enkelt att behandla urinvägsinfektioner med en kort antibiotikakur, fast det blir det allt vanligare med resistens mot många av de antibiotika som används för att behandla detta tillstånd. I komplicerade fall kan en längre antibiotikabehandling eller intravenös antibiotika behövas och om symptomen inte har förbättrats inom två eller tre dagar, krävs det fler diagnostiska prover. Hos kvinnor är urinvägsinfektioner den vanligaste formen av bakteriell infektion, där 10 % utvecklar urinvägsinfektioner varje år.

Tecken och symptom

Urin kan innehålla var (ett tillstånd känt som pyuri), vilket här ses hos en person med blodförgiftning på grund av en urinvägsinfektion.

Nedre urinvägsinfektion kallas även blåskatarr. De vanligaste symptomen ärsveda vid urinering och behov av att urinera ofta (eller urinträngning) utan några vaginalflytningar och betydande smärta.[1] Dessa symptom kan variera från lindriga till svåra[2] och hos friska kvinnor varar de i genomsnitt i sex dagar.[3] Viss smärta ovanför blygdbenet eller ländryggen kan förekomma. Personer med en infektion i övre urinvägarna, ellerpyelonefrit, kan uppleva smärta i flanken, feber, eller illamående och kräkningar förutom de klassiska symptomen på infektion i de nedre urinvägarna.[2] Endast i sällsynta fall innehåller urinen blod[4] eller synlig pyuri (var i urinen).[5]

Hos barn

Hos unga barn kan feber vara det enda symptomet på urinvägsinfektion (UVI). Eftersom det saknas mer uppenbara symptom när flickor yngre än två år eller oomskurna pojkar yngre än ett år har feber, rekommenderas urinodling av många medicinska sällskap. Spädbarn kanske äter för lite, kräks, sover mer, eller visar tecken på gulsot. Hos äldre barn kan debut av urininkontinens (oförmåga att hålla urinen) förekomma.[6]

Hos äldre

äldre personer har sällan urinvägsinfektioner.[7] Tecknen kan vara vaga med endast inkontinens, en ändrad mental status eller trötthet som symptom,[2] medan andra kommer till vårdgivaren med sepsis, blodinfektion, som första symptom.[4] Det kan vara svårt att ställa en diagnos, eftersom många äldre personer har tidigare befintlig inkontinens eller demens.[7]

Orsak

E. coli förorsakar 80-85 % av alla urinvägsinfektioner, medanStafylocock saprofyticus förorsakar 5–10 %.[1] I sällsynta fall beror de på virala eller svampinfektioner.[8] Andra bakterier som kan ligga bakom är :Klebsiella, Proteus, Pseudomonas och Enterobacter. Dessa är ovanliga och är i typiska fall kopplade till avvikelser i urinvägssystemet eller urinkateterisering.[4] Urinvägsinfektioner förorsakade av Staphylococcus aureus förekommer i vanliga fall sekundärt till blodburna infektioner.[2]

Sex

Hos unga sexuellt aktiva kvinnor är sexuell aktivitet orsaken till 75-90 % av alla blåskatarrer i och med den infektionsrisk som är förknippad med den sexuella frekvensen.[1] Begreppet "smekmånadscystit" (”honeymoon cystitis”) används för fenomenet med ofta förekommande urinvägsinfektioner tidigt under äktenskapet. Hos kvinnor i postmenopausala kvinnor påverkar sexuell aktivitet inte risken att utveckla en UVI. Användning av spermicider ökar risken att få UVI oberoende av sexuell frekvens.[1]

Kvinnor är mer benägna att få UVI än män, eftersom urinröret är mycket kortare och ligger närmare anus.[9] Eftersom en kvinnas östrogennivåer minskar i och med menopausen, ökar hennes risk att drabbas av urinvägsinfektioner på grund av förlust av skyddande vaginal flora.[9]

Urinkatetrar

Urinkateterisering ökar risken för urinvägsinfektioner. Risken för bakteriuri (bakterier i urinen) är tre till sex procent per dag och profylaktisk antibiotika är inte effektivt när det gäller att minska symptomatiska infektioner.[9] Risken för en associerad infektion kan vid behov minskas genom enbart kateterisering då katetern läggs in med aseptisk teknik och dränaget hålls slutet och förhindras att täppas igen.[10][11][12]

Övrigt

Benägenhet för blåskatarr kan vara ärftligt. Andra riskfaktorer inkluderar diabetes,[1] att vara ej omskuren samt att ha en förstorad prostata.[2] De komplicerande faktorerna är ganska vaga och inkluderar predisponerande avvikelser som kan vara anatomiska, funktionella eller metaboliska. En komplicerad UVI är svårare att behandla och kräver i regel en mer aggressiv utvärdering, behandling och uppföljning.[13] UVI hos barn förknippas med vesikouretär reflux (en onormal rörelse av urin från blåsa till urinledarna eller njurarna) och förstoppning.[6]

Personer med ryggmärgsskada löper ökad risk att drabbas av urinvägsinfektion både på grund av en kronisk användning av kateter och på grund av en funktionsstörning vad beträffar [urinering|miktion]].[14] Det är den vanligaste orsaken till infektion i denna population, såväl som den vanligaste orsaken till inläggning på sjukhus.[14] Tranbärsjuice eller tranbärstillsats verkar heller inte vara ineffektivt för att förebygga och behandla denna population.[15]

Patogenes

De bakterier som förorsakar urinvägsinfektioner tar sig vanligtvis in i blåsan via urinröret. Infektion kan emellertid även uppstå via blodet eller lymfan. Man tror att bakterierna vanligtvis överförs till urinröret från tarmen, vilket betyder att kvinnor löper större risk på grund av sin anatomi.När E. Coli har tagit sig in i blåsan, kan de fastna på urinblåseväggen och bilda en biofilm som motstår kroppens immunförsvar.[4]

Förebyggande

Ett antal faktorer som inte har bekräftats kunna påverka förekomsten av UVI är bl.a. användning av p-piller ellerkondomer, urinering direkt efter samlag, typ av underkläder som används, personlig hygien efter urinering eller tarmtömning eller vana av att bada respektive duscha.[1] Likaså saknas det belägg för att kvarhållning av urin, användning av tampong och sköljning skulle ge någon effekt.[9]

Personer som ofta har urinvägsinfektioner och som använder spermicider eller pessar som preventivmedel rekommenderas att använda alternativa metoder.[4] Tranbär (juice eller kapslar) kan minska förekomsten hos de som ofta får infektioner,[16][17] men långvarig tolerans är ett problem,[16] eftersom mer än 30 % får mag-tarmbesvär.[18] Det kan vara bättre med användning två gånger dagligen i stället för en gång dagligen.[19] Från och med år 2011 måste intravaginala probiotika studeras närmare för att fastställa om de är av nytta.[4] Användning av kondom utan spermicider eller användning av p-piller ökar inte risken för okomplicerad urinvägsinfektion.[20]

Medicinering

För de som drabbas av återkommande infektioner är det effektivt med en förlängd kur med daglig antibiotika.[1]Läkemedel som används ofta är nitrofurantoin och trimetoprim/sulfametoxazol.[4]Metenamin är ett annat medel som ofta används för detta ändamål, eftersom det i blåsan, som har låg surhetsgrad, producerar formaldehyd mot vilken ingen resistens utvecklas.[21] I fall där infektioner härrör till samlag kan det vara bra att ta antibiotika efteråt.[4] För kvinnor i postmenopaus har lokalbehandling med vaginalt östrogen visat sig minska återfallen. Till skillnad från kräm för lokalbehandling, fungerade vaginalt östrogen från pessar inte inte lika bra som lågdosantibiotika.[22] Sedan år 2011 är ett antal vaccin under utveckling.[4]

Hos barn

Bevisen som visar att förebyggande antibiotika minskar urinvägsinfektioner hos barn är undermåliga.[23] Emellertid orsakar återkommande UVI sällan fortsatta njurproblem, om njurarna inte har några underliggande abnormaliteter, och leder till kronisk njursjukdom hos färre än en tredjedels procent (0,33 %) hos vuxna.[24]

Diagnos

Ett flertal baciller (stavformiga bakterier, visas här som svarta och bönformiga) visas mellan vita blodkroppar i urinmikroskopi. Dessa förändringar tyder på en urinvägsinfektion.

I vanliga fall går det att ställa en diagnos och ge behandling enbart baserat på symptom och utan ytterligare bekräftelse från laboratoriska data. I komplicerade eller tvivelaktiga fall kan det vara till hjälp att bekräfta diagnosen via urinanalys, där man kontrollerar förekomst av urinnitriter, vita blodkroppar (leukocyter) eller leukocytesteras. I ett annat test, urinmikroskopi, kontrollerar förekomst av röda blodkroppar, vita blodkroppar eller bakterier. En urinodling anses vara positiv om antalet bakteriekolonier är större än eller lika med 103 [[kolonibildande enhet]er per ml för en typisk urinvägsorganism. Antibiotikakänslighet kan också testas hos dessa odlingar, vilket gör dem användbara vid val av antibiotikabehandling. Kvinnor med negativa odlingar kan emellertid fortfarande må bättre av antibiotikabehandling.[1] Eftersom symptomen kan vara vaga och testerna för urinvägsinfektioner inte är tillförlitliga, kan det vara svårt att ställa en diagnos hos äldre människor.[7]

Klassificering

En urinvägsinfektion kan påverka enbart de nedre urinvägarna och kallas då blåskatarr. Alternativt kan den inbegripa de övre urinvägarna och kallas då pyelonefrit. Om urinen innehåller en avsevärd mängd bakterier, men inga symptom föreligger, benämns tillståndet asymptomatisk bakteriuri.[2] Om en urinvägsinfektion påverkar de övre urinvägarna, och personen hardiabetes mellitus, är gravid, är man eller immunförsvagad, bedöms fallet vara komplicerat.[3][4] I annat fall, om en kvinna är frisk och premenopausal, bedöms fallet vara okomplicerat.[3] Hos barn som har en urinvägsinfektion med feber bedöms det som en övre urinvägsinfektion.[6]

Hos barn

För att ställa diagnosen urinvägsinfektion hos ett barn, krävs en positiv urinodling. Kontamination utgör ofta ett problem beroende på vilken insamlingsmetod som används och därav ett gränsvärde på 105 CFU/ml (kolonibildande enheter/ml) används för ett mittportionsprov med ”ren provtagning”, 104 CFU/ml används för prover som tas via kateter och 102 CFU/ml används för suprapubisk aspiration (ett prov som tas direkt från blåsan med en nål). Användning av ”urinpåsar” för provtagning avråds av Världshälsoorganisationen på grund av den höga kontaminationsfrekvensen vid odling och kateterisering är att föredra i de fall då barnet inte själv kan gå på toaletten Vissa, som t.ex. American Academy of Pediatrics, rekommenderar ultraljud på njurarna och miktionsuretrocystografi (röntgenundersökning av en persons urinrör och urinblåsa under urinering i realtid) hos alla barn yngre än två år som har haft en urinvägsinfektion. Men eftersom det saknas en effektiv behandling om ett problem påträffas, rekommenderar andra, till exempel National Institute for Clinical Excellence, endast rutinmässig bildåtergivning för personer yngre än sex månader eller för personer hos vilka man gjort ovanliga fynd.[6]

Differentialdiagnos

Hos kvinnor med cervicit (inflammation i livmoderhalsen) eller slidkatarr (inflammation i vagina) och hos unga män med UVI-symptom, kan Chlamydia trachomatis eller Neisseria gonorrheae-infektion vara orsaken.[2][25] Slidkatarr kan även bero på jästinfektion.[26] Interstitiell cystit (kronisk smärta i blåsan) kan övervägas hos personer med flera episoder av UVI-symptom, men vars urinodlingar förblir negativa och inte förbättras med antibiotika.[27] Prostatit (inflammation i prostata)n kan också övervägas i differentialdiagnosen.[28]

Behandling

Behandlingarna utgörs huvudsakligen av [[antibiotika]. Fenazopyridin ordineras ibland under de första dagarna som tillägg till antibiotika för av avhjälpa den sveda och trängning som ibland upplevs vid blåskatarr.[29] Emellertid rekommenderas det inte att användas rutinmässigt på grund av säkerhetsbetänkligheter, särskilt vad gäller en förhöjd risk för methemoglobinemi(högre nivå av methemoglobin i blodet än normalt).[30] Acetaminofen (paracetamol) kan användas mot feber.[31]

För kvinnor med återkommande enkla UVI:er kan det vara bra med egenbehandling om symptom förekommer samt medicinsk uppföljning om den första behandlingen misslyckas. . En ordination av antibiotika kan skickas till en farmaceut per telefon. [1]

Okomplicerade

Okomplicerade infektioner kan diagnosticeras och behandlas enbart utifrån symptomen. [1] Orala antibiotika, t.ex. trimetoprim/sulfametoxasol (TMP/SMX), cefalosporiner, nitrofurantoin eller en fluorokinolon förkortar återhämtningstiden avsevärt och alla är lika effektiva.[32] En tredagarsbehandling med trimetoprim, TMP/SMX, eller en fluorokinolon brukar räcka, medan nitrofurantoin kräver fem till sju dagar.[1][33] Med behandling torde symptomen förbättras inom36 timmar.[3] Cirka 50 % av alla människor tillfrisknar inom några dagar eller veckor.[1] Infectious Diseases Society of America rekommenderar inte fluorokinoloner som första behandling, eftersom de misstänks ge upphov till resistens mot denna läkemedelsklass.[33] Trots denna säkerhetsåtgärd har en viss resistens utvecklats mot alla dessa läkemedel beroende på att de ofta används.[1] Trimetoprim i sig bedöms vara likvärdigt med TMP/SMX i en del länder.[33] För enkla UVI:er svarar barn ofta på en tredagarskur med antibiotika.[34]

Pyelonefrit

Pyelonefrit behandlas mer aggressivt än en enkel blåskatarr antingen med hjälp av en längre kur med orala antibiotika eller intravenösa antibiotika.[35] Sju dagar med oral fluorokinolonciprofloxacin används i normala fall i områden där resistensfrekvensen är lägre än 10 %.Om de lokala resistensfrekvenserna är högre än 10 %, ordineras ofta en dos med intravenös ceftriaxon. För dem som uppvisar allvarligare symptom kan intagning på sjukhus krävas för fortgående antibiotikabehandling.[35] Komplikationer, till exempel urinvägsobstruktion p.g.a. njursten kan komma att övervägas om symptomen inte förbättras efter två eller tre dagars behandling.[2][35]

Epidemiologi

Urinvägsinfektioner är den vanligaste bakteriella infektionen hos kvinnor.[3] De förekommer oftast i åldrarna 16 till 35 år, där 10 % av kvinnorna får en infektion per år och 60 % har en infektion någon gång under sitt liv.[1][4] Återfall är vanliga och nästan hälften får en andra infektion inom ett år. Kvinnor får urinvägsinfektioner fyra gånger oftare än män.[4] Pyelonefriter förekommer 20–30 gånger mer sällan.[1] De är den vanligaste orsaken till sjukhusförvärvade infektioner och svarar för cirka 40 %.[36] Frekvenser av asymptomatiska bakterier i urinen ökar med åldern från två till sju procent hos kvinnor i barnafödande ålder till så mycket som 50 % hos äldre kvinnor på vårdhem.[9]Frekvenserna av asymptomatiska bakterier i urinen hos män som är äldre än 75 ligger på 7 till 10 %.[7]

Urinvägsinfektioner drabbar kanske 10 % av befolkningen under barndomen.[4]Bland barn är urinvägsinfektioner den vanligaste orsaken hos ej omskurna gossar som är yngre än tre månader, följt av flickor yngre än ett år. [6] Beräkningarna av frekvensen bland barn varierar emellertid väldigt. I en grupp med barn med feber i åldrarna nyfödda till två år diagnosticerades 2 till 20 % med en UVI. [6]

Samhälle och kultur

I USA orsakar urinvägsinfektioner nästan sju miljoner sjukbesök, en miljon besök på akutavdelningar och etthundratusen sjukhusinläggningar varje år.[4] Kostnaden för dessa infektioner är avsevärd både vad gäller förlorad arbetstid och medicinsk vård. Under graviditet ökar de höga progesteron-nivåerna risken för lägre muskeltonus i urinledarna och blåsan, vilket leder till större sannolikhet för reflux, där urinen rinner tillbaka upp till urinledarna och mot njurarna. Även om gravida kvinnor inte löper en högre risk för asymptomatisk bakteriuri, löper de en 25-40 % risk att drabbas av en njurinfektion om de har bakteriuri. [9] Därför rekommenderas behandling om deras urinprover visar tecken på en infektion, även om det inte föreligger några symptom.Cefalexin eller nitrofurantoin används vanligen, eftersom de i allmänhet bedöms vara säkra vid graviditet.[37] En njurinfektion under graviditet kan ge upphov till för tidig födsel eller preeklampsi (ett tillstånd av högt blodtryck och njurdysfunktion under graviditet, vilket i sin tur kan leda till krampanfall).[9]

Urinvägsinfektion (UVI) eller blåskatarr (Cystit). Är ett tillstånd då det växer bakterier i urinvägarna. Det kan finnas mer än hundra miljoner (108) bakterier per liter urin, som normalt är bakteriefri. Hur kraftig urinvägsinfektionen är, beror på antalet bakterier, hur svårbekämpade de är och på immunförsvarets funktion.

En infektion kan drabba samtliga delar av urinvägarna. Kvinnor drabbas oftare än män eftersom de har kortare urinrör. En infektion i urinvägarna ovanför urinblåsan är en övre UVI och därunder en nedre UVI. En inflammation i urinblåsan är en blåskatarr eller cystit (som dock inte behöver bero på en infektion). Om bakterier når upp till en njure, kan en särskilt svår urinvägsinfektion inträffa - njurbäckeninflammation. I allra värsta fall uppstår livshotande urosepsis, då bakterier sprids ut i blodet.

Orsaken till en urinvägsinfektion är att bakterier, som redan finns hos en själv, lyckas tränga in i urinblåsan genom urinröret. Vanligast orsakande bakterien är kolibakterien, som finns i tarmarna och därmed i ändtarmsöppningen. Infektionen är inte smittsam, eftersom bakterierna redan finns hos en själv. I förebyggande syfte rekommenderas att kvinnor tömmer blåsan efter sexuellt umgänge och att man vid analt samlag inte låter tarminnehåll komma i kontakt med det urogenitala området.

Symtom

Ett flertal symtom på en nedre UVI kan förekomma enskilt eller tillsammans:

  • Dysuri (sveda vid blåstömning)
  • Trängningar
  • Känsla av ofullständig blåstömning
  • Lätt illamående och smärtor i nedre delen av magen
  • Grumlig, illaluktande och missfärgad urin
  • Feber

Vid urinprov kan följande tecken visa sig:

Diagnos

Diagnos kan göras med hjälp av urinodling. Snabbtest (urinsticka ) då man ser om bakterien omvandlat nitrat till nitrit.

Nitritbildande bakterier

  • E. Coli
  • Klebsiella
  • Proteus

Icke nitritbildande bakterier

  • Saprophyticus
  • Enterokocker
  • Pseudomonas

Behandling

En övre UVI skall alltid antibiotikabehandlas. En symtomfri nedre UVI behöver däremot inte behandlas med antibiotika. Undantaget är gravida kvinnor där även symtomfri UVI behandlas för att skydda barnet. Även vid symtomgivande nedre UVI kan infektionen i många fall läka ut av sig själv, men behandlas i regel med antibiotika för att förkorta besvärstiden.

Vid symptom på en urinvägsinfektion är det bra att dricka mycket vätska och att regelbundet besöka toalett för att undvika stillastående urin, där bakterier kan växa till. Som huskur brukar sur dryck, gärna innehållande tranbär, rekommenderas för att skapa en sur miljö. Detta saknar dock vetenskapligt stöd. Att använda termobyxor eller tjocka strumpbyxor vid kyligt väder är bra, även i förebyggande syfte. För att påskynda behandlingen bör skydd användas vid sexuellt umgänge.

Referenser

  1. ^ [a b c d e f g h i j k l m n o] Nicolle LE (2008). ”Uncomplicated urinary tract infection in adults including uncomplicated pyelonephritis”. Urol Clin North Am 35 (1): sid. 1–12, v. doi:10.1016/j.ucl.2007.09.004. PMID 18061019. 
  2. ^ [a b c d e f g h] Lane, DR; Takhar, SS (2011 Aug). ”Diagnosis and management of urinary tract infection and pyelonephritis.”. Emergency medicine clinics of North America 29 (3): sid. 539–52. doi:10.1016/j.emc.2011.04.001. PMID 21782073. 
  3. ^ [a b c d e] Colgan, R; Williams, M (2011-10-01). ”Diagnosis and treatment of acute uncomplicated cystitis.”. American family physician 84 (7): sid. 771–6. PMID 22010614. 
  4. ^ [a b c d e f g h i j k l m n] Salvatore, S; Salvatore, S, Cattoni, E, Siesto, G, Serati, M, Sorice, P, Torella, M (2011 Jun). ”Urinary tract infections in women.”. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology 156 (2): sid. 131–6. doi:10.1016/j.ejogrb.2011.01.028. PMID 21349630. 
  5. ^ Arellano, Ronald S.. Non-vascular interventional radiology of the abdomen. New York: Springer. Sid. 67. ISBN 978-1-4419-7731-1. http://books.google.ca/books?id=au-OpXwnibMC&pg=PA67. 
  6. ^ [a b c d e f] Bhat, RG; Katy, TA, Place, FC (2011 Aug). ”Pediatric urinary tract infections.”. Emergency medicine clinics of North America 29 (3): sid. 637–53. doi:10.1016/j.emc.2011.04.004. PMID 21782079. 
  7. ^ [a b c d] Woodford, HJ; George, J (2011 Feb). ”Diagnosis and management of urinary infections in older people.”. Clinical medicine (London, England) 11 (1): sid. 80–3. PMID 21404794. 
  8. ^ Amdekar, S; Singh, V, Singh, DD (2011 Nov). ”Probiotic therapy: immunomodulating approach toward urinary tract infection.”. Current microbiology 63 (5): sid. 484–90. doi:10.1007/s00284-011-0006-2. PMID 21901556. 
  9. ^ [a b c d e f g] Dielubanza, EJ; Schaeffer, AJ (2011 Jan). ”Urinary tract infections in women.”. The Medical clinics of North America 95 (1): sid. 27–41. doi:10.1016/j.mcna.2010.08.023. PMID 21095409. 
  10. ^ Nicolle LE (2001). ”The chronic indwelling catheter and urinary infection in long-term-care facility residents”. Infect Control Hosp Epidemiol 22 (5): sid. 316–21. doi:10.1086/501908. PMID 11428445. 
  11. ^ Phipps S, Lim YN, McClinton S, Barry C, Rane A, N'Dow J (2006). Short term urinary catheter policies following urogenital surgery in adults. i Phipps, Simon. ”Cochrane Database of Systematic Reviews”. Cochrane Database Syst Rev (2): sid. CD004374. doi:10.1002/14651858.CD004374.pub2. PMID 16625600. 
  12. ^ Gould CV, Umscheid CA, Agarwal RK, Kuntz G, Pegues DA (2010). ”Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections 2009”. Infect Control Hosp Epidemiol 31 (4): sid. 319–26. doi:10.1086/651091. PMID 20156062. 
  13. ^ Infectious Disease, Chapter Seven, Urinary Tract Infections from Infectious Disease Section of Microbiology and Immunology On-line. By Charles Bryan MD. University of South Carolina. This page last changed on Wednesday, April 27, 2011
  14. ^ [a b] Eves, FJ; Rivera, N (2010 Apr). ”Prevention of urinary tract infections in persons with spinal cord injury in home health care.”. Home healthcare nurse 28 (4): sid. 230–41. doi:10.1097/NHH.0b013e3181dc1bcb. PMID 20520263. 
  15. ^ Opperman, EA (2010 Jun). ”Cranberry is not effective for the prevention or treatment of urinary tract infections in individuals with spinal cord injury.”. Spinal cord 48 (6): sid. 451–6. doi:10.1038/sc.2009.159. PMID 19935757. 
  16. ^ [a b] Jepson RG, Craig JC (2008). Cranberries for preventing urinary tract infections. i Jepson, Ruth G. ”Cochrane Database of Systematic Reviews”. Cochrane Database Syst Rev (1): sid. CD001321. doi:10.1002/14651858.CD001321.pub4. PMID 18253990. 
  17. ^ Wang CH, Fang CC, Chen NC et al (2012). ”Cranberry-containing products for prevention of urinary tract infections in susceptible populations”. Arch Intern Med 172 (13): sid. 988–96. doi:10.1001/archinternmed.2012.3004. 
  18. ^ Rossi, R; Porta, S, Canovi, B (2010 Sep). ”Overview on cranberry and urinary tract infections in females.”. Journal of Clinical Gastroenterology 44 Suppl 1: sid. S61-2. doi:10.1097/MCG.0b013e3181d2dc8e. PMID 20495471. 
  19. ^ Wang, CH; Fang, CC; Chen, NC; Liu, SS; Yu, PH; Wu, TY; Chen, WT; Lee, CC; Chen, SC (2012 July 9). ”Cranberry-containing products for prevention of urinary tract infections in susceptible populations: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.”. Archives of Internal Medicine 172 (13): sid. 988–96. PMID 22777630. 
  20. ^ Engleberg, N C; DiRita, V; Dermody, T S (2007) ”63” Schaechter's Mechanism of Microbial Disease (4)Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins618ISBN 978-0-7817-5342-5 
  21. ^ Cubeddu, Richard Finkel, Michelle A. Clark, Luigi X. (2009). Pharmacology (4th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Sid. 397. ISBN 9780781771559. http://books.google.ca/books?id=Q4hG2gRhy7oC&pg=PA397&lpg=PA397. 
  22. ^ Perrotta, C; Aznar, M, Mejia, R, Albert, X, Ng, CW (2008-04-16). ”Oestrogens for preventing recurrent urinary tract infection in postmenopausal women.”. Cochrane database of systematic reviews (Online) (2): sid. CD005131. doi:10.1002/14651858.CD005131.pub2. PMID 18425910. 
  23. ^ Dai, B; Liu, Y; Jia, J; Mei, C (2010). ”Long-term antibiotics for the prevention of recurrent urinary tract infection in children: a systematic review and meta-analysis”. Archives of Disease in Childhood 95 (7): sid. 499–508. doi:10.1136/adc.2009.173112. PMID 20457696. 
  24. ^ Salo, J; Ikäheimo, R, Tapiainen, T, Uhari, M (2011 Nov). ”Childhood urinary tract infections as a cause of chronic kidney disease.”. Pediatrics 128 (5): sid. 840–7. doi:10.1542/peds.2010-3520. PMID 21987701. 
  25. ^ Raynor, MC; Carson CC, 3rd (2011 Jan). ”Urinary infections in men.”. The Medical clinics of North America 95 (1): sid. 43–54. doi:10.1016/j.mcna.2010.08.015. PMID 21095410. 
  26. ^ Leung, David Hui ; edited by Alexander; Padwal, Raj. Approach to internal medicine : a resource book for clinical practice (3rd ed.). New York: Springer. Sid. 244. ISBN 978-1-4419-6504-2. http://books.google.ca/books?id=lnXNpj5ZzKMC&pg=PA244. 
  27. ^ Kursh, edited by Elroy D.; Ulchaker, James C. (2000). Office urology. Totowa, N.J.: Humana Press. Sid. 131. ISBN 978-0-89603-789-2. http://books.google.ca/books?id=AdYs-QwU8KQC&pg=PA131. 
  28. ^ Walls, authors, Nathan W. Mick, Jessica Radin Peters, Daniel Egan ; editor, Eric S. Nadel ; advisor, Ron (2006). Blueprints emergency medicine (2nd ed.). Baltimore, Md.: Lippincott Williams & Wilkins. Sid. 152. ISBN 978-1-4051-0461-6. http://books.google.ca/books?id=NvqaWHi1OTsC&pg=RA1-PA152. 
  29. ^ Gaines, KK (2004 Jun). ”Phenazopyridine hydrochloride: the use and abuse of an old standby for UTI.”. Urologic nursing 24 (3): sid. 207–9. PMID 15311491. 
  30. ^ Aronson, edited by Jeffrey K. (2008). Meyler's side effects of analgesics and anti-inflammatory drugs. Amsterdam: Elsevier Science. Sid. 219. ISBN 978-0-444-53273-2. http://books.google.ca/books?id=2WxotnWiiWkC&pg=PA219. 
  31. ^ Glass, [edited by] Jill C. Cash, Cheryl A. (2010). Family practice guidelines (2nd ed.). New York: Springer. Sid. 271. ISBN 978-0-8261-1812-7. http://books.google.ca/books?id=4uKsZZ4BoRUC&pg=PA271. 
  32. ^ Zalmanovici Trestioreanu A, Green H, Paul M, Yaphe J, Leibovici L (2010). Antimicrobial agents for treating uncomplicated urinary tract infection in women. i Zalmanovici Trestioreanu, Anca. ”Cochrane Database of Systematic Reviews”. Cochrane Database Syst Rev 10 (10): sid. CD007182. doi:10.1002/14651858.CD007182.pub2. PMID 20927755. 
  33. ^ [a b c] Gupta, K; Hooton, TM, Naber, KG, Wullt, B, Colgan, R, Miller, LG, Moran, GJ, Nicolle, LE, Raz, R, Schaeffer, AJ, Soper, DE, Infectious Diseases Society of, America, European Society for Microbiology and Infectious, Diseases (2011-03-01). ”International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases.”. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America 52 (5): sid. e103-20. doi:10,1093/cid/ciq257. PMID 21292654. 
  34. ^ ”BestBets: Is a short course of antibiotics better than a long course in the treatment of UTI in children”. BestBets: Is a short course of antibiotics better than a long course in the treatment of UTI in children. http://www.bestbets.org/bets/bet.php?id=939. 
  35. ^ [a b c] Colgan, R; Williams, M, Johnson, JR (2011-09-01). ”Diagnosis and treatment of acute pyelonephritis in women.”. American family physician 84 (5): sid. 519–26. PMID 21888302. 
  36. ^ Brunner & Suddarth's textbook of medical-surgical nursing. (12th ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. 2010. Sid. 1359. ISBN 978-0-7817-8589-1. http://books.google.ca/books?id=SmtjSD1x688C&pg=PA1359. 
  37. ^ Guinto VT, De Guia B, Festin MR, Dowswell T (2010). Different antibiotic regimens for treating asymptomatic bacteriuria in pregnancy. i Guinto, Valerie T. ”Cochrane Database of Systematic Reviews”. Cochrane Database Syst Rev (9): sid. CD007855. doi:10.1002/14651858.CD007855.pub2. PMID 20824868. 

Externa länkar