Selektiv mutism

Personer som lider av selektiv mutism blir ofrivilligt stumma i vissa sociala situationer.

Selektiv mutism (SM) är en psykisk störning som uppkommer tidigt i barndomen, där den drabbade misslyckas med att prata i vissa sociala sammanhang. Samtidigt kan personen fungera helt normalt hemma eller med trygga personer. Tillståndet beror på extrem ångest. Det kan ses som en form av psykomotorisk hämning.

De allra flesta personer med selektiv mutism har inga problem med att förstå eller använda språket. Enligt DSM-IV-TR år 2000, baserat på antalet rapporterade fall, uppskattades siffran till 1 på 1 000, men i en stor studie från 2002 i Los Angeles, ökade siffran till 7 av 1 000. Selektiv mutism är mycket mer omfattande än vanlig blyghet, och liknar en extrem form av social fobi. Mer än 90 procent av alla människor med selektiv mutism uppfyller kriterierna för social fobi.

Det tidigare namnet elektiv mutism antyder en missuppfattning, nämligen att selektivt stumma människor väljer att vara tysta i vissa situationer, medan det egentligen handlar om att de blir "tvingade" av sin ångest att tiga. Trots att de vet hur man talar, så kan de inte. För att spegla den ofrivilliga karaktären hos denna störning, ändrades begreppet till selektiv mutism i DSM-IV, år 1994.

En del barn med SM kan svara, eller göra sina behov kända genom att nicka eller peka. Somliga är uttryckslösa eller orörliga tills någon korrekt gissar vad de vill. I vissa fall kan barn med SM svara med enstaviga, korta eller monotona yttranden. Många deltar i aktiviteter icke-verbalt. Det tillbakadragna beteende är oftast inte uppenbart förrän barnet börjar skolan. Ibland, ses barnet som blygt och det antas att blygheten är tillfällig och kommer att försvinna. När man inser att barnet har selektiv mutism, har barnet vanligtvis upplevt minst två år där stumheten har blivit en livsstil. Beteendet blir allt svårare att ändra, på grund av den tid som förflutit utan ingripande.

Några barn med selektiv mutism talar endast med vuxna när de får frågor som bara kräver korta svar, men talar inte med jämnåriga i sociala situationer. I sin svåraste form - som kallas progressiv mutism - fortskrider störningen tills barnet inte längre talar med någon alls, inte ens nära familjemedlemmar.

Diagnostik

Diagnoskriterierna enligt Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, den i Sverige mest använda diagnosmanualen inom psykiatrin, är som följer (patienten måste uppfylla samtliga kriterier för att få diagnosen Selektiv Mutism):

• Oförmåga att tala i vissa sociala situationer (där det förväntas att man skall tala, till exempel i skolan) trots att barnet talar i andra situationer.
• Störningen försämrar prestationsförmågan i studier eller arbete eller försvårar social kommunikation.
• Störningen varar i minst en månad (dock inte enbart den första månaden i skolan).
• Oförmågan att tala beror inte på någon brist på kunskap eller förtrogenhet med det talade språk som barnet förväntas använda i sammanhanget.
• Störningen förklaras inte bättre med någon kommunikationsstörning (t.ex. stamning) och förekommer inte enbart vid någon genomgripande störning i utvecklingen (till exempel autism), schizofreni eller andra psykotiska syndrom.

Selektiv mutism ses ofta tillsammans med tvåspråkighet och är även vanligt i kombination med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar.

Autism och selektiv mutism

Särskilt hos små barn kan selektiv mutism ibland förväxlas med autism, och detta kan leda till felaktig behandling. Individer med selektiv mutism kan kommunicera normalt när de är i en situation där de känner sig bekväma, och det kan också många personer i autismspektrumet göra, särskilt de med Aspergers syndrom. Även barn inom autismspektrumet kan vara selektivt stumma, men visar också andra beteenden som handflaxande, repetitiva beteenden, social isolering även bland familjemedlemmar (genom att inte alltid svara på namn, till exempel), sensoriska svårigheter, svårigheter med integration, dålig ögonkontakt. Det skiljer dem från ett barn med selektiv mutism.

Om ett barn är helt oförmögen att tala i sociala situationer, är detta sannolikt inte autism, utan kan vara selektiv mutism. Barn med selektiv mutism är inte nödvändigtvis autistiska, men barn med autism är ofta icke-verbala. Utvärdering av barn med dessa symptom är avgörande för tidiga insatser. Utvärderingar bör åtföljas av en video av barnet i hemmet där han/hon känner sig som mest bekväm, för att underlätta diagnostiseringen.

Vanliga kännetecken

De första symptomen för selektiv mutism är som regel märkbara i åldrarna ett till tre år. Dessa symptom tyder inte på egenvilja, utan snarare ett försök att kontrollera stigande ångest. I många fall har kroppsspråket misstolkas som misshandel, dock har man funnit att dessa beteenden härstammar från ångest. Det är mycket vanligt att barn med SM - när de är hemma - är högljudda, sociala, skämtsamma, frågvisa och till och med dominanta och bestämda. Några barn visar ansiktsuttryck och kroppsspråk som uppenbart beror på rädsla, nervositet och ångest. Andra verkar lugna till det yttre, och kan kommunicera icke-verbalt. De sistnämnda barnen blir ofta misstolkade som trotsiga, eftersom de inte visar tecken på nervositet. Barn med selektiv mutism uppvisar ofta separationsångest och kan verka överdrivet "mammiga" eller "pappiga".

Det som kan klassas som "negativt"

• Blyghet.
• Rädsla för människor.
• Ingen ögonkontakt.
• Inga ansiktsuttryck.
• Orörlighet.
• Nervös rastlöshet.
• Inåtvändhet.
• Osjälvständigt beteende.
• Stel kroppshållning och stelt kroppsspråk.
• Vänder sig bort från andra.
• Tvångsmässiga drag.
• Drar sig tillbaka i ett hörn.
• Backar när någon rör dem.
• Reagerar långsamt både på verbal och icke-verbal kommunikation.
• Har svårigheter med att påbörja saker.
• Social isolation.
• Perfektionism.
• Rädsla för att dra på sig uppmärksamhet.
• Kräkningar.
• Besvär med tarmen och urinblåsan.
• Känslighet mot ljus, ljud och beröring.

Det som kan klassas som "positivt"

• Ofta över genomsnittet intelligens, emotionell intelligens, perception och nyfikenhet.
• Ofta klarsynt om världen omkring dem.
• Ofta över genomsnittet förmåga att identifiera sina egna och andras tankar och känslor.
• Stark känsla av rätt och fel.
• Skapande.
• Ärlighet.
• Uthållighet.

Hur den drabbade kan känna sig

Det kan hända att personer med SM inte uttrycker sina känslor. I stället går de runt med undertryckta känslor.

• Huvudvärk.
• Illamående.
• Magont.
• Ont i lederna.
• Bröstsmärta.
• Andtäppa.
• Ångest.
• Sorgsenhet.
• Frustration.
• Nervositet.

Förekomst

Selektiv mutism är lite vanligare hos flickor än hos pojkar. De flesta barn med selektiv mutism tros ha en ärftlig benägenhet till ångest. De har ofta hämmade temperament, vilket påstås vara resultatet av överretlighet av området i hjärnan som kallas amygdala. Detta område får indikationer på möjliga hot och ger barnet en ångestrespons.

En del barn med selektiv mutism kan ha sensorisk integrationsdysfunktion (problem med att slutföra sensorisk information). Detta leder till ångest, som kan orsaka att barnet "stänger ner" och inte kan tala. Många barn med selektiv mutism kan ha vissa auditiva svårigheter (svårigheter att sortera hörselintryck).

Omkring 20-30 procent av barn med selektiv mutism har tal- eller språkstörningar.

Genomsnittsåldern för barn som blir diagnostiserade med selektiv mutism är mellan tre och åtta år.

Behandling

Människor som lider av selektiv mutism blir inte nödvändigtvis bättre med stigande ålder. Därför är behandling i tidig ålder viktigt. Om selektiv mutism inte uppmärksammas tenderar den att bli självförstärkande: de som finns runt en sådan person kan så småningom räkna med att han eller hon inte pratar. De slutar sedan med att försöka inleda verbal kontakt med den drabbade, vilket gör att utsikterna att prata verkar ännu svårare. Ibland i den här situationen, kan en förändring av miljön (till exempel byte av skola) göra en skillnad. I vissa fall, med psykologisk hjälp, kan den drabbades tillstånd förbättras. Behandling i tonåren blir, men inte nödvändigtvis, svårare eftersom den drabbade har blivit van vid att vara stum.

Kraftfulla försök att få barnet att tala är motverkande. Vanligen leder det till en högre grad av ångest, vilket förstärker det stumma tillståndet. Beteendet ses ofta som avsiktligt, eller kontrollerbart, eftersom barnet oftast stänger ner all talkommunikation och kroppsspråk i sådana situationer, och kan ofta felaktigt uppfattas som ohövlighet.

Obehandlad selektiv mutism kan leda till andra problem, som depression, självmordstankar, missbruk, begränsad yrkes- och utbildningsprestation, social isolation och undvikande personlighetsstörning.

Stimulansavtagande

Med den här tekniken tas patienten in i en kontrollerad miljö, med någon som de är tillfreds med och kan kommunicera med. Så småningom förs en annan person in i situationen med ett antal små steg.

Dessa steg sker ofta i olika etapper, därför kallas det glidande teknik, där en ny person långsamt förs in i samtalet. Detta kan ta relativt lång tid första gången.

Desensibilisering

Patienten tillåts kommunicera via indirekta medel för att förbereda sig mentalt för nästa steg. Detta kan inkludera e-post, SMS/MMS (text, ljud och video), online-chat eller röst- och videoinspelningar, tills patienten är i stånd att försöka med mer direkt kommunikation.

Utformning

Barnet uppmuntras långsamt att prata. Man förstärker de kommunikativa beteendena, först genom att interagera icke-verbalt, sedan genom att göra vissa ljud, så småningom genom viskande, och slutligen genom att säga ett ord eller mer.

Hur lärare kan hjälpa

Lärare spelar en viktig roll i arbetet med att hjälpa elever som har selektiv mutism. Genom att förstå att symptomen inte är avsiktliga kommer det att minska den frustration och ilska som lärare ofta avslöjar. Konsekventa beteendestrategier bör och kan enkelt genomföras i klassrummet. Strategier bör inriktas på att uppmuntra - inte tvinga - barnet att tala. Beröm och belöna barnet när det talar. Deltagande i klassrummet kommer att bidra till att sänka ångesten, samtidigt som man hjälper barnet att känna sig beblandad, positiv och självständig.

Att vinka hej och hej då till barnet med selektiv mutism kan göras varje dag, eftersom det är mer sannolikt att barnet reagerar på gester. Uppmuntra barnet till icke-verbal kommunikation, som att peka, gestikulera, använda teckenspråk (riktigt eller påhittat) eller att skriva lappar. Det minskar barnets ångest och till slut kan man öka svårighetsgraden. Ställ frågor som kräver ja- eller nej-svar så att barnet kan nicka eller skaka på huvudet. Om han eller hon inte reagerar, acceptera det och gå vidare. Lärare bör vara försiktiga med vad de säger, eftersom barnet naturligtvis kan höra dem.

Medicinering

Eftersom selektiv mutism är besläktad med social fobi, används vanligen ångestdämpande läkemedel i behandlingen. SSRI-mediciner, vilka är antidepressiva, till exempel Prozac, Paxil, Celexa, Luvox och Zoloft, används ofta för att behandla ångeststörningar. Småskaliga studier har visat att dessa slags mediciner är effektiva för behandling av selektiv mutism. Många barn med SM brukar påverkas bättre av väldigt låga doser. Några i det psykiatriska samfundet anser att högre doser kanske bara gör problemet värre. Andra i området anser att biverkningar av psykiatriska mediciner - i alla doser och om alla barn - är så farligt som att förneka någon tillfällig fördel, utan föredrar rent beteendemässiga och psykologiska ingripanden. Andra praktiker och aktivister fördömer strikt all användning av psykiatriska mediciner på barn, och noterar avsaknaden av medicinska bevis för genetiska kopplingar till beteendestörningar.

Medicinering är inte alltid nödvändigt för att behandla selektiv mutism, men i många fall är den väldigt användbar.

Antidepressiva läkemedel används för att minska ångestens nivåer för att påskynda processen av behandlingen. Användning av läkemedel ska sluta efter nio till tolv månader, när barnet har lärt sig färdigheterna för att hantera ångest och har blivit mer bekväm i sociala situationer. Medicinering används oftast för äldre barn och tonåringar vars ångest har lett till depression och andra problem.

Medicinering, när den används, bör aldrig övervägas som hela behandlingen för ett barn med selektiv mutism. Barnet bör, medan medicineringen är i gång, vara i terapi för att hjälpa honom eller henne att veta hur man ska hantera ångest och förbereda honom eller henne för ett liv utan medicinering.

Förstahandsvalet vid behandling av selektiv mutism är KBT, eller mer specifikt beteendeanalys.

Historia

År 1877 kallade en tysk läkare sjukdomen afasi för frivillig för att beskriva barn som kunde tala normalt men ofta "vägrade".

År 1980 identifierades en studie av specialpedagogen Torey Haydens fyra "undertyper" av selektiv mutism. Dessa undertyper är inte längre accepterade. Först och vanligast, beskrev hon "symbiotisk mutism", som kännetecknades av en högljudd och dominerande mor och frånvarande far, och användning av stumhet som kontrollerande beteende runt andra vuxna. Den andra och mindre vanliga var "talfobisk mutism" där barnet hade tydlig rädsla över att höra en inspelning av hans eller hennes röst. Detta också med rituella beteenden och barnet ansågs vara orsakad av att ha blivit tillsagd att hålla en familjehemlighet. Tredje var "reaktiv mutism", som troddes vara orsakad av trauma eller övergrepp. Dessa barn visade alla symptom på depression och var märkbart tillbakadragna, och visade vanligen inga ansiktsuttryck. Slutligen beskrev Hayden "passiv-aggressiv mutism", där tystnaden användes som en uppvisning av fientlighet, ansluten till asocialt beteende. Några av barnen i hennes studie hade inte varit stumma förrän åldern 9-12.

The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), som först publicerades 1952, innehöll för första gången selektiv mutism i sin tredje upplaga, utgiven 1980. Selektiv mutism beskrevs som "en kontinuerlig vägran att tala i nästan alla sociala situationer" trots normal förmåga att tala. Också "överdriven blyghet" och andra ångestrelaterade drag togs upp som tillhörande funktioner, inkluderat faktorer som ökar risken för "moderns överbeskyddande", psykisk utvecklingsstörning, och trauma. Selektiv mutism i den tredje bearbetade utgåvan beskrevs på liknande sätt som i den tredje upplagan förutom att de angav att störningen inte är relaterad till social fobi.

År 1994 återspeglade den fjärde upplagan av DSM namnbytet till selektiv mutism och beskrev störningen som ett misslyckande att prata. Förhållandet till ångest betonades, särskilt i den ändrade versionen (DSM IV-TR).

Synen i olika länder

I USA får skolbarn som har fått en professionell diagnos placeras i ett vanligt klassrum och ges ett särskilt individanpassat undervisningsprogram som liknar skolbarns med andra funktionsnedsättningar som ADHD och inlärningssvårigheter. Enligt skollagen (IDEA) kan barn med selektiv mutism få specialundervisning utformad för personer med funktionsnedsättningar. Under IDEA kan de falla under kategorin "andra hälsoproblem", "känslomässig störning" eller "tal- eller språkstörning".

I Australien är tillståndet klassificerat som en funktionsnedsättning.

Kulturella referenser

• År 2001: Låten She's Given Up Talking av Paul McCartney från albumet Driving Rain, överensstämmer nästan helt med en klinisk beskrivning av selektiv mutism i barndomen. Den beskriver en ung flicka som är stum i skolan men normalt pratsam i hemmet ("When she comes home it's a yap yap yap/ words are running freely like water from a tap"). Många selektivt stumma människor känner att detta beskriver deras liv.
• Den lilla pojken i facklitteraturbarnboken Why Dylan Doesn't Talk lider av selektiv mutism. Han berättar sin historia för att hjälpa andra barn som också lever med en rädsla att tala. Boken är avsedd att hjälpa till med att inleda en konversation med ett barn om hans eller hennes problem med att tala.
• I den brittiska dramafilmen Little Voice, lider huvudpersonen av selektiv mutism.
• Den amerikanska specialpedagogen och författaren Torey Hayden, har skrivit ett flertal böcker om psykiskt störda barn, däribland selektiv mutism.
• Titelfiguren i Dori Jones Yangs roman The Secret Voice of Gina Zhang har selektiv mutism i kombination med tvåspråkighet.
• I filmen A Wrinkle in Time, pratade figuren Charles Wallance inte med personer utanför familjen mesta tiden av filmen.
• Författaren Pauline Wågström har autism och selektiv mutism. Hon har skrivit boken Om ett missfoster, som gavs ut i september 2010, om hur det är att leva som autistisk och selektivt stum. Nu finns även en omskriven nyutgåva av boken. Om ett missfoster - Att leva med autism, selektiv mutism och social fobi gavs ut 2013 på MiVida förlag och är på 200 sidor.

Se även

• Social fobi
• Blyghet

Referenser

Den här artikeln är helt eller delvis baserad på material från engelskspråkiga Wikipedia.

Externa länkar

• Föreningen Selektiv Mutism
• Diagnoskriterier