Vaginal förlossning

Vaginal förlossning är den vanligaste typen av förlossning och innebär att barnet förlöses via vaginan.

Förlossningsprocessen

En vaginal förlossning delas ofta in i tre skeden: öppningsskedet, utdrivningsskedet, och efterbördsskedet. Vid en normal förlossning är barnets huvud föregående fosterdel (förkortat FFD huvud).

Öppningsskedet: sammandragningar

Tidiga tecken på att förlossningen är på gång kan vara en blödning, ofta kallad teckningsblödning eller initialblödning, som består av ett blodblandat slem. Blödning behöver dock inte innebära en nära förlossning - det kan vara flera dagar kvar och en del får ingen blödning alls innan. Vid varje blödning bör kontakt med sjukvårdskunnig tas då det ibland kan vara tecken på att något inte står rätt till.

En typisk förlossning hos kvinnan börjar med sammandragningar av livmodern. Sammandragningarna börjar spontant, men kan börja både plötsligt eller gradvis. Frekvensen och längden på värkarna är individuella, men de blir tätare, starkare och längre ju närmare själva förlossningen man kommer. Orsaken till att processen börjar är inte helt klarlagd, men troligen är det en samverkan mellan hormoner i modern och barnet som sätter igång förlossningen. Några viktiga hormoner vid förlossning är oxytocin och endorfiner . Smärtan kommer sig av att livmodertappen, som sitter framför livmoderhalsen, håller på att "utplånas", det vill säga dras in i livmodern så att fostret ska kunna passera ut. En del kvinnor upplever främst värkarna på framsidan av kroppen, ned mot mage och ljumskar, andra känner mer på ryggsidan.

Under en värk, drar sig den glatta muskulaturen, som inte kan styras med viljekraft, i livmodern samman, med början i överdelen av livmodern och neråt. Vid slutet av en sammandragning slappnar musklerna av så att de är kortare än i början av sammandragningen, vilket gör att livmoderhalsen dras upp över fostrets huvud. Varje sammandragning öppnar livmoderhalsen lite, tills den är fullt öppen, vilket ofta anses vara ungefär 10 cm i diameter.

Fram tills kvinnans livmoderhals är öppen 3 cm anses hon vara i "latensfasen". Hon sägs komma in i "den aktiva fasen" när sammandragningarna kommer regelbundet (3-4 på tio minuter) och varar cirka en minut var. Man mäter från början på värk 1 till början på värk 2. Vanligen tar sjukhus inte emot kvinnor som inte har kommit in i den aktiva fasen, eftersom latensfasen kan pågå från 5 timmar upp till ett dygn, även om det naturligtvis finns individuella skillnader.^{[källa behövs]}

Under de här faserna genomgår kvinnan ofta flera känslotillstånd: från nervositet och upphetsning under de första värkarna, till mer koncentration och allvar när sammandragningarna blir mer krävande.

Förr sågs det som ett tecken på att förlossningen börjat när den så kallade slemproppen lossade. Den sitter som ett skydd nedanför livmodern och ser ut som en gul-röd-brun klump med långa trådar. Slemproppsavgången är dock inget säkert tecken, eftersom den kan lossa flera veckor innan förlossningen sätter igång.

Ett bättre, men fortfarande inte helt säkert tecken, är när fosterhinnorna spricker så att fostervatten läcker ut ("vattnet går"). Då brukar sammandragningarna öka i frekvens, styrka och längd. Misstänker man att vattnet har gått ska man genast ringa till förlossningsavdelningen och få det undersökt eftersom risken för infektioner ökar. Är kvinnan någotsånär fullgången försöker man i allmänhet att se till att hon inte behöver vänta allt för många dagar på förlossning. Man ger ofta antibiotika i de fall vattnet gått och värkarna inte kommit igång, för att förebygga infektioner. Vattnet tar inte slut utan fylls på kontinuerligt under förlossningen.

I "övergångsfasen", när kvinnans livmoderhals är öppen 8-10 cm kommer sammandragningarna normalt varannan minut och varar 70-90 sekunder. Den fasen anses vanligen vara den mest arbetsamma för modern och åtföljs ibland av tvivel, förtvivlan eller till och med dödsångest - att kvinnan vill "gå hem" är mycket vanligt. Det är dock den kortaste fasen.

Öppningsskedets längd varierar mycket, men genomsnittet ligger på 13 timmar för förstföderskor och 8 timmar för omföderskor.

Utdrivningsskedet: födsel

Navelsträngen klipps

Under det andra skedet pressas barnet ut ur livmodern genom kvinnans vagina, dels av livmoderns sammandragningar, dels av moderns krystningar.

I den första delen av födseln, "den passiva fasen", kan kvinnan inte göra något för att hjälpa till: värkarna sköter sig själva, och "krystningsmusklerna" (samma muskler hon använder för att bajsa) sitter i vägen för livmodern, så att krystningar i själva verket hindra livmoderns arbete.

I "den aktiva delen" av utdrivningen kan modern hjälpa till genom att krysta precis när livmodern drar sig samman. De värkarna är vanligen mycket smärtsamma, och kvinnan, som har arbetat konstant i närmare ett halvt dygn, är trött vilket gör att hon kan behöva stöd av barnmorskan eller partnern.

Snart öppnar sig blygdläpparna så att barnets huvud syns för första gången. Långsamt och under stor möda pressas barnet utåt. (I många fall är smärtan riktad mer mot kvinnans anus än mot vaginan.) Ur föräldrarnas perspektiv är det här det längsta skedet, innan barnet har kommit.

Eftersom barnets huvud är den kroppsdel som har störst omfång krävs det att kvinnans underliv får lite tid att tänja sig. Annars finns risk att kvinnan får större bristningar (sfinkterruptur). Därför hjälper barnmorskan till och styr kvinnans krystningar.

Direkt efter födseln genomgår barnet flera fysiologiska förändringar, eftersom det ska vänja sig vid att andas på egen hand. (Det kan ta upp till en minut innan barnet tar sitt första andetag.) Inuti hjärtat växer bl.a. ductus arteriosus ihop så att blodet inte längre ska passera förbi de vätskefyllda lungorna. I vissa kulturer får fadern klippa navelsträngen (efter att barnmorskan satt klämmor på den). Ibland badas också barnet i ljummet vatten för att skölja bort det gula babyfettet, men numera rekommenderas man istället att smörja in barnet med överflödigt fett. Sedan får föräldrarna hålla barnet.

Om barnets kön inte har avgjorts tidigare med hjälp av ultraljud görs det i regel nu. I Sverige får oftast föräldrarna först se vilket kön barnet har, först därefter fastställer barnmorskan barnets kön (det sker oftast vid den obligatoriska barnundersökningen)..

Barnmorskorna bedömer barnets tillstånd med hjälp av Apgar, en poängskala från noll till två i fem olika områden: hjärthastighet, andning, muskeltonus, färg (barnet ska vara lite blåsvart^{[källa behövs]}), och retbarhet. Apgar-bedömning görs vid 1 minut, 5 och 10 minuter efter födsel. Barnet och modern brukar inte släppas iväg från BB-avdelningen innan barnet har vägts och mätts, och ofta också kissat och bajsat.

Utdrivningsskedets längd varierar mycket och påverkas bl.a. av ifall kvinnan har fött barn tidigare, och av hennes position och rörlighet. Längden bör få avgöras av fostret och moderns hälsa.

Efterbördsskedet: moderkaka

Det sista stadiet i en förlossning är att placentan (moderkakan) krystas ut.

Det är nödvändigt att hela moderkakan kommer ut, eftersom kvarvarande rester kan orsaka blödningar och infektion i livmodern - så moderkakan undersöks av barnmorskan. Att amma barnet kan hjälpa till att stöta ut moderkakan, men det kan ta upp till en timme efter förlossningen innan den lossnar. De flesta kvinnor blöder mindre än cirka en halvliter blod under förlossningen, men det är inte ovanligt att blöda mer. Under graviditeten har kroppen bunkrat upp en reserv så att kvinnan klarar större blödningar relativt bra.

När moderkakan har kommit syr barnmorskan ihop mindre bristningar i kvinnans underliv medan modern försöker amma barnet. Läkköttet i underlivet är bättre än på de flesta andra delar av kroppen och numera syr man inte mer än det absolut nödvändigaste. Om kvinnan brustit hela vägen mellan vagina och ändtarm, så att ändtarmens slutmuskel (analsfinktern) har spruckit, dvs en större bristning, sys skadan inte av barnmorska utan av läkare. Detta för att minska risken för att kvinnan ska få bestående men i form av läckage av gas och avföring. Så kallade sfinkterrupturer är en vanlig (10%) komplikation speciellt hos förstföderskor.

Variationer

Födelse med segerhuva

När fosterhinnan inte spricker under förlossningen, kan barnet födas med hinnan intakt. Det kallas att "födas med segerhuva". Fosterhinnan är ofarlig och hinnan tas lätt bort av läkare eller barnmorska vid förlossningen. Under medeltiden och i vissa kulturer än i dag var segerhuva sett som ett gott tecken, ibland som ett skydd mot att drunkna, och man gjorde avtryck av fosterhinnan på ett papper och gav det som minne till barnet. Med modern medicin har artificiell spräckning av fosterhinnan blivit vanlig, och det är numer sällsynt att barn föds med segerhuva.

Igångsättning

Om det är stor medicinsk risk att fortsätta graviditeten kan det vara nödvändigt att sätta igång förlossningen. Eftersom det för med sig risker görs det bara om det bedöms vara nödvändigt. En normal graviditet varar 40 veckor, men 42 veckor är inte ovanligt eller farligt, så länge barnet inte slutar att växa eller vara aktivt. Dock har moderkakan en begränsad livslängd vilket gör att det är nödvändigt att sätta igång förlossningen om kvinnan har för lång överburenhet. I Sverige sätter man vanligen igång en förlossning efter att cirka 42+0 veckor passerat (lite beroende på vilket landsting man hör till, hur barnet har det med mera). Det råder dock delade meningar om igångsättning är bättre vid överburenhet, eftersom igångsättning kan öka risken för kejsarsnitt.

Sätesbjudning m.m.

De flesta barn föds med huvudet först. Vissa föds med fötter eller rumpa först, vilket kallas fot- eller sätesbjudning. Barn i sätesbjudning kan födas vaginalt, men i vissa områden kan det vara svårt att hitta personal som är villig att assistera. Inställningen till sätesförlossningar varierar över landet. Vissa sjukhus rekommenderar kejsarsnitt till alla, medan andra är positiva till sätesförlossningar under förutsättningar att barnet har en viss vikt och att kvinnas bäcken är tillräckligt rymligt.

Det finns flera typer av sätesbjudning. Den vanligaste är där barnets stjärt föds först och benen är vikta över barnets kropp med knäna böjda och fötterna vid stjärten. Andra varianter är när benen är utsträckta mot öronen, eller när ena eller båda benen är utsträckta och foten/fötterna kommer först. En ovanlig variant är när barnet ligger på sidan i livmodern och ena handen eller armbågen kommer först i födslokanalen, så kallat tvärläge. Barn som ligger "fel" byter ofta position innan graviditetsvecka 37, men inte alltid.

I vissa fall ligger barnets huvud framåt istället för bakåt, och i sällsynta fall går inte huvudet igenom moderns bäcken (det sker främst hos kvinnor med rakit och andra bendeformerande sjukdomar).

Hemförlossningar

Ungefär 100 hemförlossningar per år sker i Sverige. Hemfödslar är betydligt vanligare i andra europeiska länder än här, i Holland till exempel sker ungefär en tredjedel av förlossningarna i hemmet. I bland annat Stockholms läns landsting kan ett bidrag sökas för den som planerar att genomföra en hemförlossning. För att bidraget skall ges är det ett antal krav som behöver uppfyllas, såsom att man är omföderska och att tidigare förlossning inte skett genom kejsarsnitt. Närheten till sjukhus är också avgörande. Syftet med bidraget är att ombesörja ersättning för två närvarande barnmorskor. Det är alltid tillåtet för en kvinna att välja plats att föda på, och huruvida hon vill ha barnmorskor närvarande eller inte, regler finns endast kring ekonomiska bidrag i de landsting man kan söka sådana. Vid en hemförlossning väljer vissa kvinnor att föda i vatten och många använder varma bad som smärtlindring. Vattenförlossning är tillåtet även på sjukhus i Sverige efter att socialstyrelsen drog tillbaka sina tidigare råd om att låta bli att föda i vatten.

Navelsträngen runt halsen

Det är inte ovanligt att barnet föds med navelsträngen runt halsen eller runt kroppen. Ungefär en femtedel föds så. Många tror att det är farligt för barnet att få navelsträngen runt halsen. Men eftersom barnet får syre genom navelsträngen är det inte risk att barnet kvävs för att det blir trångt runt halsen. Navelsträngen är så glatt och böjlig att det är ytterst sällan som den sitter så hårt lindad att syretillförseln stryps. För att åtgärda detta brukar barnmorskan föra den över barnets huvud eller i ovanligare fall klippa av den innan hela barnet kommer ut.

Komplikationer

Problem under förlossningen kallas komplikationer. De kan drabba både moder och barn, och varierar från lättare skador till döden. Läkare och barnmorskor är tränade för att ta hand om sådana problem.

• Svåra bäckenbottenskador, bristning mellan slida och ändtarm sk perinealbristning grad 3 och 4 (sfinkterruptur), vilket numera drabbar var tionde förstföderska i Sverige.
• Livmoderruptur
• Trångt bäcken vilket kan medföra att barnet fastnar i förlossningskanalen.
• Skulderdystoki hos barnet.
• Anal, rektal eller livmoder -prolaps. Livmoderprolaps innebär att livmodern sjunker från sitt normala läge ner i slidan. Analprolaps är ett framfall av analkanalens slemhinna genom anus. Vid rektalprolaps faller rektums samtliga vägglager ut genom analöppningen.
• Perinealruptur, spricka ut mot mellangården.
• Sfinkterruptur, spricka som går till slutmuskeln runt anus.
• Fostervattenemboli, fostervatten som under eller strax efter förlossning kommer in i mammans blodkärl och blodcirkulation vilket kan sluta med att mamman slutar andas och får hjärtstillestånd.
• Navelsträngen kan lindas runt bebisens hals eller slå knut på sig själv vilket medför syrebrist hos bebisen.
• Förlossningsdepression eller Postpartumpsykos
• Infektion
• Inkontinens

Smärtlindring

Medicinska metoder

Medicinsk smärtlindring används i allmänhet under den sista delen av förlossningen. Nackdelen är att den kan påverka både mamman och barnet. Den medicinska utvecklingen har dock tagit bort de flesta farliga biverkningarna. Här är några metoder:

• Smärtstillande tabletter
• Lustgas
• Ryggbedövning (Epidural)
• Spinalbedövning
• Bäckenbottenbedövning (PDB)
• Livmoderhalsbedövning (PCB)

Icke-medicinska metoder

En icke-medicinsk metod ger färre biverkningar. Det ger däremot inte alltid samma effekt som medicinska metoder - det gäller att förbereda sig genom att till exempel öva avslappning. Det finns kurser att gå, till exempel hypnobirthing.

Här är några icke-medicinska metoder:

• Fysisk aktivitet
• Massage
• Psykoprofylax
• Hypnos
• Yoga
• Dusch och bad
• Akupunktur eller akupressur
• Sterila kvaddlar
• TENS

Sociala aspekter

Tidigare var förlossningar mycket smärtsamma och farliga händelser. Därmed fanns olika föreställningar, ritualer och sociala skyddssystem kring de utsatta. Den födande stöddes av sociala ritualer som ofta involverade många människor.

När fysisk smärta och fara slutade vara något mytomspunnet och prestigefyllt, och förlossningar flyttade in på sjukhusen försvann den sociala gemenskapen kring förlossningar. Förlossningar blev säkrare och ofta mindre smärtsamma. Och de blev mer och mer en fråga för de närmaste berörda och medicinsk expertis, snarare än för hela samhället.

I nutiden varierar synen på förlossningar mellan olika länder. På vissa ställen, till exempel i Frankrike, ses förlossningen främst som ett medicinskt problem för vården. De sociala aspekterna lämnas över till de enskilda individerna och familjerna. I Sverige tar mödravården och förlossningsvården på sig den roll storfamiljen tidigare hade, genom att försöka ta ansvar även för de sociala delarna av sina patienters graviditeter och förlossningar. Förlossningsvården har en uppfattning om hur goda sociala relationer i familjen ser ut, och vad som gynnar sådana. Därmed uppmanar de alla fäder att vara med vid förlossningen och alla mödrar att amma sina barn, till exempel.