Endometrios

Från Wikipedia
Hoppa till navigering Hoppa till sök
Endometrios
latin: endometriosis
Typiska ställen för endometrios.
Klassifikation och externa resurser
ICD-10N80
ICD-9617.0
OMIM131200
DiseasesDB4269
MedlinePlus000915
eMedicinemed/3419  ped/677 emerg/165
MeSHsvensk engelsk

Endometrios, felbelägen livmoderslemhinna, är en kronisk gynekologisk sjukdom som innebär ektopisk växt av livmoderslemhinna, alltså att livmoderslemhinna växer utanför livmodern, oftast i äggledare eller bukvägg. Omkring 10 procent av alla kvinnor i fertil ålder uppskattas vara drabbade av endometrios.[1]

Somliga är symptomfria, men det förekommer bland annat smärta före eller under menstruation (dysmenorré) eller vid samlag (dyspareuni) samt i vissa fall nedsatt fertilitet.[2] God behandling och planering inför graviditet medför ökade möjligheter till graviditet.

Sjukdomen klassificeras olika beroende på hur utbredd den är och var den ektopiska växten sitter. Behandlingen skiljer sig i viss mån beroende på typ, oftast med hormonbehandling som grund men är i vissa fall kirurgisk.

Klassificering[redigera | redigera wikitext]

Livmoderhålan utkläds av livmoderslemhinna, endometrium. Vid endometrios växer livmoderslemhinnan också utanför livmoderhålan.[2] Sjukdomen endometrios förekommer i olika former: ytliga förändringar på bukhinnan (ytlig peritoneal endometrios), växt av endometrium i livmodermuskeln (adenomyos), växt av endometrium i äggstocken, som ger upphov till en blodfylld cysta (endometriom) samt djup endometrios.[2] Vid djup endometrios växer livmoderslemhinnan djupt (>5 mm) in i olika organ, till exempel djupt in under bukhinnan, i tarmväggen eller i urinblåsans vägg.[2] Endometriosförändringarna ger upphov till inflammation och kan ofta orsaka sammanväxningar, adherenser.[2]

Endometrios kan delas in i olika stadier beroende på svårighetsgrad. Det finns flera olika förslag till stadieindelning. En av de hittills vanligast förekommande är den som föreslagits av American Society for Reproductive medicine, ASRM, som delar in stadierna i fyra nivåer: I (minimal), II (mild), III (måttlig) och IV (svår) endometrios.[2]

Beroende på var endometrios bildas, kan den indelas i ovariell typ (endometriomas), myometrisk invasiv typ (adenomyos), djupinvasiv typ, och ytligt invasiv typ. De flesta kvinnor med endometrios har utpräglat den ena eller den andra typen. Det finns ett samband mellan endometrios och att utveckla gynekologisk cancer, däribland äggstockscancer.[3]

Symptom[redigera | redigera wikitext]

Alla former av endometrios kan förekomma hos kvinnor utan symtom, men alla de olika formerna kan också vara kopplade med symtom.[2] Vanliga symtom är svår menssmärta (dysmenorré), djup samlagssmärta (djup dyspareuni) och ofrivillig barnlöshet (infertilitet).[2] Kronisk bäckensmärta är också vanligt.[2] Vid djup endometrios i tarm eller urinblåsa kan smärta vid avföring eller vattenkastning och blod i avföring eller urin under mens förekomma.[2] Adenomyos (endometrios i livmodern) anses vara associerat med blödningsstörningar.[2] Ovanliga lokalisationer av endometrios är till exempel i ärr efter bukoperation (t.ex. efter kejsarsnitt), navel, lunga, diafragma eller ljumske.[2]

Symptomen är flera och individuella, den allra vanligaste är extrem menstruationssmärta. Vissa kvinnor med svårare endometrios har ont hela tiden utan uppehåll, medan ett fåtal med en lindrigare variant inte har ont alls; sjukdomen kan då upptäckas i samband med ett annat kirurgiskt ingrepp. Svårigheter att få barn förekommer men omfattar ej alla kvinnor med endometrios, och omkring 60 procent av alla kvinnor med endometrios har normal förmåga att bli gravida.

Det är väldigt vanligt att endometriosdrabbade kvinnor söker hjälp för alla olika symptom de har utan att inse att de alla har ett sammanhang. Bland annat därför är det svårt att uppskatta antalet som är drabbade, och det antas finnas ett stort mörkertal.

En del drabbade uppger även till exempel magproblem (liknande IBS) och smärtor vid urinering. Dessa symptom uppträder särskilt under menstruation och ofta även i samband med premenstruella besvär.

Man kan lida av endometrios även utan att ha ovanstående symptom, och man kan också ha något eller några av symptomen och ha andra symptom som inte står här ovan. Man kan även ha dessa symptom utan att ha endometrios. Endometrios yttrar sig väldigt olika hos olika människor, och det är ofta orsaken till att det tar så lång tid att ställa diagnos. Genomsnittstiden för korrekt diagnos ligger mellan 5 och 10 år.

Smärta[redigera | redigera wikitext]

Smärtan endometriosen medför är för de flesta endometriospatienter det mest besvärande symptomet på sjukdomen.

Smärtan behöver inte vara i proportion till utbredningen eller antalet endometrioscystor. Mikroskopiska cystor är ofta väldigt aktiva och producerar prostaglandiner (en substans som framkallar smärta), något som kan förklara de allvarliga symptomen som ofta påträffas hos patienter med små cystor och liten utbredning av endometrios.

Fertilitet[redigera | redigera wikitext]

Vid graviditetsönskan avslutas hormonell behandlingen varvid menssmärtor och djupa samlagssmärtor återkommer med variabel intensitet.[2] Den spontana fertiliteten vid första årets försök att uppnå graviditet är reducerad till 30 procent jämfört med 90 procent hos patienter utan endometrios.[2] En planering inför graviditet är lämplig och manlig fertilitetsnedsättning bör uteslutas.[2] För kvinnor med svårartad smärtnivå i naturlig cykel kan assisterad befruktning övervägas tidigt.[2]

Orsak[redigera | redigera wikitext]

Orsaken till endometrios är ofullständigt känd. En teori är att mensblodet med innehåll av livmoderslemhinna läcker ut genom äggledarna och börjar växa på bukhinnan och i omgivande organ.[2] Den kan dock inte förklara alla former av endometrios (t.ex. endometrios i lunga).[2] Det är möjligt att olika typer av endometrios är olika sjukdomar med olika uppkomstmekanismer.[2] Cellerna i endometrioshärdarna skiljer sig från cellerna i slemhinnan i livmodern (endometriet).[2] När kvinnan har mens och blöder ut från livmodern blöder det också i härdarna i buken vilket leder till smärta, mer inflammation och fibrosbildning.[2]

Under graviditet och amning har kvinnan en lång period utan mens vilket gör att sjukdomen är inaktiv. Här finns dock en stor individuell variation där tidig återkomst av mens efter förlossning också kan ge tidigt återfall av endometrios-relaterad smärta.[2] Det saknas idag forskning på hur snabbt endometriossymtom återkommer efter förlossning eller amning och hur man bäst råder patienten.[2] Enligt praxis bör kvinnan kort tid efter förlossning, inom 6–8 veckor, erbjudas hormonell behandling.[2]

Då kvinnan passerat klimakteriet och hennes naturliga östrogennivåer sjunker kommer endometrioshärdarna att inaktiveras. Detta gör att smärtorna avtar och hon behöver inte längre hormonell behandling mot sin endometrios.[2] Vissa typer av smärta till exempel smärta orsakad av sammanväxningar i buken eller muskel- och bäckensmärta kan kvarstå.[2] Detta område är dock dåligt utforskat och kunskapen är låg avseende endometriossymtom efter klimakteriet.[2]

Riskfaktorer[redigera | redigera wikitext]

Forskning visar att dioxiner kan ha ett samband med framkallande av endometrios.[6] Flera studier påvisar samband mellan endometrios och högre värden av dioxiner.[7] Förutom dioxiner, ökar dietylstilbestrol och andra förhållanden i miljö och diet risken för att drabbas.[8]

Diagnos[redigera | redigera wikitext]

Misstanken om endometrios baseras på sjukdomshistoria och kan stärkas av gynekologisk undersökning.[2] Även om sjukdomshistoria och undersökningsfynd kan inge stark misstanke om endometrios kan diagnosen slutgiltigt endast ställas histologiskt, det vill säga genom vävnadsprov (biopsi) från misstänkta endometrioshärdar.[2]

Eventuellt kan diagnosen också ställas enbart genom inspektion, det vill säga genom att man känner igen det typiska utseendet av endometrios vid laparoskopi (”titthålsoperation”) eller laparotomi (öppen bukoperation).[2] Det finns dock osäkerhet i detta, och vissa typer av endometrios kan inte diagnosticeras utan biopsi.[2]

Biopsi medför vissa risker, och det är möjligt att diagnosticera endometrios med transvaginalt ultraljud (TVU), magnetresonans tomografi (MR) och datortomografi (DT). Vaginalt ultraljud är det mest lättillgängliga, är billigt, saknar kontraindikationer och kräver inga förberedelser för kvinnan.[2]

Behandling[redigera | redigera wikitext]

Sjukdomen går inte att bota, bara att lindra. I riktigt svåra fall kan livmodern behöva avlägsnas, men i de flesta fall ges bara lindring, i form av starkare smärtstillande medel som till exempel starkare doser av naproxen och/eller opioidpreparat/morfinderivat som till exempel kodein (verksam substans i till exempel Citodon, Panocod) och tramadol (Tiparol, Tradolan) eller dextropropoxifen (Dexofen). I riktigt svåra fall kan ännu starkare opioider, till exempel morfin, ketobemidon (Ketogan), metadon, buprenorfin (Temgesic) med mera övervägas.

Med adekvat anovulatorisk behandling till exempel med p-piller, vilket innebär behandling som syftar till att förhindra ägglossning, kan majoriteten av alla kvinnor med endometrios få en symtomatiskt tillfredsställande livskvalitet.[2]

En sista utväg kan vara att genom operation även avlägsna äggstockarna,[2] och då ges hormonbehandling till kvinnor inom normal fertil ålder, men detta vill man helst inte genomföra på kvinnor under 40 år. Inför operation av djup endometrios och för diagnostik av endome­triom (endometrioscysta i äggstockarna) ger undersökning med ultraljud via vagina värdefull information.[2] Detta gäller vid kartläggning av sjukdomens utbredning hos kvinnor med välgrundad misstanke om endometrios.

P-piller har även visat sig kunna minska smärtan för vissa, men för andra patienter har p-pillerbehandlingen motsatt verkan. Somliga antidepressiva medel av tricyklisk typ (TCA), till exempel amitriptylin (Tryptizol) och klomipramin (Anafranil) kan ha effekt genom att på ej ännu ordentligt dokumenterad väg blockera smärtsignalerna.

En annan metod är att använda olika hormonbehandlingar (gestagener, GnRH-analoger), som försätter patienten i klimakteriet på kemisk väg för att på så sätt kunna "svälta ut" livmodervävnaden. Behandlingen passar inte för personer med anlag för blodpropp eller stroke, utan kan rent av vara farlig hos dessa.

En vetenskaplig utvärdering av svenska SBU, som systematiskt har granskat all tillgänglig forskning på området, visar att GnRH-agonister och gestagener troligen ger likvärdig smärtlindring, men GnRH-agonist har som biverkan att minska bentätheten.[2] Forskning som har jämfört effekten på smärta av gestagener och monofasiska p-piller visar att de verkar ge ungefär lika bra lindring av bäckensmärta och djup samlagssmärta.[2] Hormonspiral kan möjligen minska menssmärtor.[2]

Bemötande[redigera | redigera wikitext]

Kvalitativa studier visar att kvinnor upplever att de bemöts av bristande kunskap om endometrios inom icke-specialiserade vård.[9] Detta upplevs försena diagnosen av endometrios och även behandling.[9] Vårdbemötandet vid endometrios kan sannolikt förbättras internationellt och i Sverige.[9]

Förekomst[redigera | redigera wikitext]

Förekomsten av endometrios är svårbestämd då endometrios kan förekomma utan symtom. Dessutom kan flera olika tillstånd och inte enbart endometrios orsaka menssmärta, bäckensmärta, tarm- och urinvägssymtom. Upp till 90 procent av alla kvinnor med smärtsamma menstruationer har inte endometrios.[2] Förekomsten av endometrios, hos kvinnor i fertil ålder, ligger mellan 2–15 procent. Man beräknar att cirka 15 procent av alla kvinnor med kroniska buksmärtor och 20–25 procent av kvinnor med infertilitet har endometrios. Andelen kvinnor som på grund av endometrios kommer i kontakt med sjukvården är egentligen den relevanta frekvensen.[2]

Utdrag från Socialstyrelsens statistikdatabas visar att under åren 2006–2016 registrerades 136 900 vårdtillfällen eller vårdbesök för cirka 90 000 personer med endometrios som huvud- eller bidiagnos.[2]

Referenser[redigera | redigera wikitext]

  1. ^ Vårdguiden Arkiverad 2 juli 2011 hämtat från the Wayback Machine.
  2. ^ [a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z aa ab ac ad ae af ag ah ai aj ak al am an ao] ”Endometrios: Diagnostik, behandling och bemötande. En systematisk översikt och utvärdering av medicinska, hälsoekonomiska, sociala och etiska aspekter.”. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. 04 maj 2018. http://www.sbu.se/277. Läst 4 maj 2018. 
  3. ^ Dreyer, Greta. "Ovarian endometriosis as a premalignant condition: epidemiological, histological and molecular evidence." (2012).
  4. ^ [a b c d] 1177.se. ”Endometrios” (på sv-SE). www.1177.se. http://www.1177.se/Skane/Fakta-och-rad/Sjukdomar/Endometrios/?ar=True. Läst 11 juni 2018. 
  5. ^ [a b c d] Endometriosis - Symptoms and causes” (på en). Mayo Clinic. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/endometriosis/basics/symptoms/con-20013968. Läst 11 juni 2018. 
  6. ^ ”Miljöföroreningar – vad kan de orsaka?”. Miljöföroreningar – vad kan de orsaka?. Annika Hanberg, Institutet för miljömedicin, KI. http://www.imm.ki.se/FOM/PDF/Annika%20Hanberg.pdf. Läst 28 april 2011. 
  7. ^ ”Human Reproduction vol.12 no.2 pp.373–375, 1997”. Human Reproduction vol.12 no.2 pp.373–375, 1997. oxford journals. http://humrep.oxfordjournals.org/cgi/reprint/12/2/373.pdf. Läst 28 april 2011. 
  8. ^ Benagiano, Giuseppe, and Ivo Brosens. "In utero exposure and endometriosis." The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine 27.3 (2013): 303-308.
  9. ^ [a b c] ”Endometrios: Diagnostik, behandling och bemötande. En systematisk översikt och utvärdering av medicinska, hälsoekonomiska, sociala och etiska aspekter.”. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU). http://www.sbu.se/277. Läst 4 maj 2018. 

Vidare läsning[redigera | redigera wikitext]

  • Andersson, Hulda (2017). Endometrios: mensvärken från helvetet. Stockholm: Harper Life. ISBN 978-91-509-2255-4 

Externa länkar[redigera | redigera wikitext]