Komplext posttraumatiskt stressyndrom

Från Wikipedia
Hoppa till navigering Hoppa till sök
För den relaterade diagnosen PTSD, se Posttraumatiskt stressyndrom.
Komplext posttraumatiskt stressyndrom
Klassifikation och externa resurser
ICD-116B41

Komplext posttraumatiskt stressyndrom (engelska: Complex post-traumatic stress disorder, förkortat C-PTSD) är en diagnos för att beskriva symtom efter en komplex traumatisering.[1] Andra begrepp som används är EPCACE (enduring personality change after catastrophic experience) eller DESNOS (disorders of extreme stress not otherwise specified).[2]

Bakgrund[redigera | redigera wikitext]

PTSD tillkom som diagnos i DSM-III som ett resultat av att man såg de långvariga medicinska effekterna hos soldater som deltagit i Vietnamkriget.[3] Diagnosen beskriver symtom som kan uppstå efter enstaka traumatiska händelser som rån, överfall, misshandel eller våldtäkt.

Kliniker och forskare har funnit att PTSD-diagnosen i DSM-IV inte omfattar de mycket allvarliga psykiska symptom som uppstår när en människa utsätts för komplexa trauman.[4]

Komplexa trauman kan bland annat vara svåra barndomstrauman som vanvård, omsorgssvikt eller övergrepp, som upprepad psykisk eller fysisk misshandel, mobbing eller vid upplevelser av krig.[5]

Det har därför föreslagits att komplex PTSD införs som en egen diagnos i DSM-V[4] och ICD 11.[6]

När DSM-V gavs ut 2013, har man valt att bredda diagnoskriterierna för PTSD så att den diagnosen också omfattar komplex PTSD.[6]

När Världshälsoorganisationen (WHO) gav ut ICD-11 år 2018 [7] så ingick C-PTSD som diagnos.[8] Samtidigt smalnade man av diagnoskriterierna för PTSD.[6]

Riskgrupper[redigera | redigera wikitext]

Tillståndet kan drabba människor i alla åldrar.

  • Ungefär 10-25%[9][10] av alla som upplever en mycket svår, livshotande och traumatisk händelse får PTSD efteråt.
  • Efter exempelvis våldtäkt och tortyr drabbar tillståndet ungefär varannan person.
  • Hos barn och unga utvecklas PTSD hos var sjätte person som har utsatts för trauma.

Bland flyktingar och asylsökande personer är PTSD betydligt vanligare än hos personer utan en sådan bakgrund.[10] Notera att siffrorna avser PTSD, inte hur många av dessa som drabbas av komplex PTSD.

Forskning visar att möjligheten att agera i ett trauma påverkar om en person kommer att utveckla PTSD-symtom och hur allvarliga dessa blir. I de fall en person t.ex. blivit fasthållen och därmed förhindrats att agera finns en större risk att drabbas av allvarligare symtom.[11]

Brittiska National Health Service, NHS, skriver att det är större risk att drabbas av komplex PTSD om traumat uppstått i en eller flera av följande situationer:

  • ägde rum tidigt i livet
  • orsakades av vårdnadshavare
  • har pågått under lång tid
  • den drabbade personen var ensam under traumat
  • det fortfarande finns en pågående kontakt med personen som var ansvarig för traumat.[1]

Symtom[redigera | redigera wikitext]

ICD 11 beskriver symtomen för komplex PTSD som;

"Complex post traumatic stress disorder (Complex PTSD) is a disorder that may develop following exposure to an event or series of events of an extremely threatening or horrific nature, most commonly prolonged or repetitive events from which escape is difficult or impossible (e.g. torture, slavery, genocide campaigns, prolonged domestic violence, repeated childhood sexual or physical abuse).

All diagnostic requirements for PTSD are met. In addition, Complex PTSD is characterised by severe and persistent

  1. problems in affect regulation;
  2. beliefs about oneself as diminished, defeated or worthless, accompanied by feelings of shame, guilt or failure related to the traumatic event; and
  3. difficulties in sustaining relationships and in feeling close to others. These symptoms cause significant impairment in personal, family, social, educational, occupational or other important areas of functioning."[12]

Otrygga anknytningsmönster ingår inte i kriterierna för PTSD medan ett uttalat otryggt, ofta otryggt-desorganiserat anknytningsmönster anses känneteckna komplex PTSD.[13]

2007 beskrev Kunskapscentrum för katastrofpsykiatri skillnaden mellan PTSD och komplex PTSD som:

"Utöver de traditionella PTSD-symptomen återupplevande, undvikande och överspändhet kännetecknas komplex PTSD i högre utsträckning, jämfört med enkel PTSD, av

  • affektiva störningar och svårigheter att reglera affekter, t ex i uttryck av impulsgenombrott
  • psykologisk avskärmning och dissociation
  • förändringar i självperception och identitetsuppfattning
  • förändringar i relation till andra
  • förändrad syn på förövare
  • risk för retraumatisering
  • somatisering"[14]

"...leder till utvecklande av inre negativa modeller - vad människor gör med en formar hur man tänker om sig själv, hur man reagerar på sig själv och andra. Dessa uppfattningar kan grundas både preverbalt och uttalat verbalt i termer som:

  • jag är dålig
  • jag är hjälplös
  • jag är hopplös
  • jag behöver andra men dom skadar mig
  • jag är maktlös, andra styr mitt liv
  • Effekten kan bli en känsla av att andra människor eller yttre omständigheter styr ens liv, ett yttre "locus of control" uppstår. Resultatet kan bli att individen undviker relationer.[14]

Neurovetenskapliga symtom[redigera | redigera wikitext]

Även om neurovetenskapliga eller psykobiologiska symtom inte är något som är ett krav enligt varken ICD 11 eller DSM-V så har forskning visat att det finns flera sådana symtom som kan kopplas samman med komplex PTSD.[11]

Exempel på sådana symtom är:

  • Förhöjda stresshormoner vilket stimulerar fortsatt rädsla, vrede, depression och fysisk sjukdom.[11]
  • Ändrade nervbanor vilket gör att hjärnan specialiserar sig på områden som upplevs gång på gång. T.ex. oro och ängslan.[11]
  • Skador på prefrontala cortex vilket kan göra det svårt att sortera bort irrelevant information. Detta kan leda till att den drabbade personen stelnar till när någon rör hen, eller att hen hoppar till vid ljud.[11]
  • Överaktiverad amygdala vilket ger höga kortisol och adrenalin-nivåer.
  • Hot upplevs för intensiva och leder därför till ihållande skräck eller aggressiva utbrott.[11]

Diagnostisering[redigera | redigera wikitext]

Patienter med komplex PTSD är vanliga inom den psykiatriska vården men traumatisering uppmärksammas inte alltid. Detta kan bero på att patienter inledningsvis söker vård för annan problematik som till exempel ångest, sömnsvårigheter eller depression.[14] En annan orsak kan vara att en del symtom kan misstas för andra diagnoser som exempelvis ADHD, Bipolär sjukdom och Borderline.[11]

Andra orsaker till att traumatisering inte uppmärksammas kan vara att behandlaren inte vill väcka obehag hos patienten och därför dröjer med att fråga, att behandlaren av rädsla inte vill konfronteras med trauma eller att patienter förträngt eller känner skam kring traumat.[15] Att patienten själv undviker ämnet kan i själva verket vara ett symtom på diagnosen.[16]

Behandling[redigera | redigera wikitext]

Det är viktigt att personer med komplex PTSD får behandling. Detta eftersom diagnosen ökar risken för andra tillstånd t.ex. depression, kroniska smärttillstånd, missbruk och ökad suicidrisk.[3]

Förebyggande behandling i Sverige[redigera | redigera wikitext]

I Sverige använder man fortfarande diagnosen PTSD eftersom den nya diagnosen Komplex PTSD enligt ICD 11 inte börjar användas förrän tidigast 2024.

Diagnoserna PTSD och komplex PTSD kan dock inte ställas förrän tidigast en månad efter traumat.

Som förebyggande behandling rekommenderar Nationellt kliniskt kunskapsstöd Traumafokuserad KBT, då detta kan minska risken för att utveckla PTSD-symtom.[9]

Behandling i Sverige[redigera | redigera wikitext]

Socialstyrelsen bedömer att regionerna kan förbättra vården vid ångestsyndrom, vilket PTSD och komplex PTSD faller under, genom att öka användningen av strukturerade bedömningsinstrument, som till exempel MINI och SCID-I.[17][18]

Den av svenska myndigheter rekommenderade behandlingen är fortfarande inriktad på PTSD och inte specifikt på komplex PTSD.

Vid måttliga svårigheter rekommenderar Socialstyrelsen KBT med exponering. Men vården kan även erbjuda antidepressiva läkemedel och EMDR. Som tillägg kan även basal kroppskännedom, förebyggande krisbearbetning (debriefing), korttids-PDT och IPT rekommenderas. Benzodiazepiner bör inte förskrivas.[18]

SBU rekommenderar olika former av individuell KBT med traumafokus (KBT för PTSD- cognitive processing therapy, narrative exposure therapy och prolonged exposure therapy), EMDR, traumafokuserad internetbaserad KBT, KBT vid specifika symtom som sömnbesvär, läkemedel (Sertralin, Flouxetin och Paroxetin).

För personer som upplevt krig och tortyr rekommenderas Narrative exposure treatment (NET).[19]

Vid traumaprogrammet i Huddinge (Psykiatri Sydväst) erbjuder man dessutom patient – och närståendeutbildning samt tillägg som mindfulnessgrupp, ångesthanteringsgrupp, sömnskola, kuratorsinsatser, arbetsterapeutiska insatser, fysisk aktivitet samt stöd för återgång till arbetslivet.[20]

Behandling internationellt[redigera | redigera wikitext]

Amerikansk forskning, där framför allt Bessel van der Kolk och Judith Herman varit vägledande, visar på att det är viktigt att traumabehandling inkluderar kropp, hjärna och psyke. Detta pga. nervsystemets reaktioner som uppstår efter långvariga trauman som yttrar sig i komplex PTSD.

Inledningsvis bör fokus ligga på att basen fungerar; sömn och mat. Sen att lugna ner nervsystemet så att kroppen kan vara här och nu, detta genom t.ex. Mindfullness, meditation eller traumaanpassad Yoga.[11]

American Psychological Association, APA, rekommenderar följande behandlingar; KBT, KPT, Kognitiv terapi (CT) och prolonged exposure therapy (PE). APA föreslår även brief eclectic psychotherapy (BEP), EMDR och narrative exposure therapy (NET). Samtidigt medger man att även EMDR och NET har ett bra vetenskapligt underlag och att rekommendationerna för dessa kan komma att stärkas. Läkemedel som rekommenderas är Fluoxetin, Paroxetin, Sertralin samt Venlafaxin.[21]

Brittiska NHS rekommenderar att personer med komplex PTSD erbjuds samma behandling som vid PTSD men vid fler tillfällen. Detta beroende på de svåra tillitsproblem som personer med komplex PTSD ofta har.[1] De behandlingar som rekommenderas är traumafokuserad KBT och läkemedelsbehandling med Sertralin eller Fluoxetin.[22]

"Trauma recovery model"[redigera | redigera wikitext]

Judith Lewis Herman anser att behandling av komplex traumatisering ska utföras i tre faser:

  1. Stabilisering
  2. Hågkomst och sorg över det som är förlorat
  3. Integration, skapa och/eller återerövra en plats i samhället

Herman hävdar också att läkning inträffar i en tillräckligt god terapeutisk relation där tillfrisknandet kräver att människan återupprättas i den terapeutiska relationen.[23]

Många menar att behandling av komplex PTSD ska ha ett annat fokus än behandling av PTSD.

Den komplext traumatiserade människan behöver hjälp att hantera de symtom som skapar svårigheter i hennes dagliga liv. Hon behöver till exempel professionell behandling för att kunna bygga upp en inre tröstande instans för att kunna reglera känslor, hjälp att förstå och hantera de svårigheter som uppstår vid dissociation och läka dissociation, hjälp att hantera mellanmänskliga problem och läka anknytningsskador.[24]

Det finns även förslag att utvidga den fasspecifika behandlingen vid komplex traumatisering till sex faser [25] där man arbetar med:

  1. Stabilisering
  2. Självreglering
  3. Självreflektion
  4. Traumafokuserad behandling
  5. Hantera relationer
  6. Utveckla en positiv självbild

Läkning av komplex PTSD innebär att människan utvecklar sin förmåga att reglera känslor och trösta sig själv, att hon klarar att vara närvarande istället för att dissociera, att hon förvärvar en trygg anknytning och upplever att hon är värd att älskas och förmår att älska/skapa goda relationer.

Många drabbade behöver även hjälp för att integreras, att hitta eller återerövra en plats i samhället. Både terapeut och klient behöver förbereda sig för ett maraton snarare än ett kortdistanslopp.

Prognosen är emellertid god om arbetet får "ta så lång tid som det tar". Det är med andra ord viktigt att människor som lever i svåra tillstånd på grund av komplex traumatisering får en längre sammanhållen behandling.

Aktuella utbildningar som ges av APA (American Psychological Association) lyfter fram att Komplex PTSD är ett komplext tillstånd som kräver komplex behandling.[26]

Det är även av yttersta vikt att utreda om det förekommer samsjuklighet i kronisk/komplex traumatisering för de patienter som uppfyller kriterier för PTSD. Patienter med samsjuklighet riskerar att destabiliseras och försämras om behandlaren saknar kunskaper om de allvarliga symtom som uppstår vid komplex traumatisering och traumarelaterad dissociation.

Nuläge[redigera | redigera wikitext]

Sverige[redigera | redigera wikitext]

Diagnosen Komplex PTSD rapporteras inte till Socialstyrelsen statistik, men kan ändå användas för att avgöra behandling inom vården.[27]

Detta beror på att i Sverige ska kodning användas enligt ICD 10 i kontakt med Socialstyrelsen. I den kliniska verksamheten kan man dock välja att använda DSM.[28] ICD 11, som innehåller den nya diagnosen komplex PTSD[8] beräknas dock inte börja användas i Sverige förrän 2024.[29] Det finns heller ingen officiell konverteringstabell för att länka DSM-V till ICD 10 eller 11.[28]

Det finns ytterst få europeiska studier, i synnerhet storskaliga, gällande förekomst av såväl PTSD som komplex PTSD. Den studie som gjorts i Sverige visar dock att prevalensen för PTSD är ca 5,6%, någon enskild för komplex PTSD finns inte.[15]

Arbetet för att utveckla och sprida kunskap om komplex PTSD pågår. Dels genom implementeringen av ICD 11[29] och dels genom andra myndigheters arbete. T.ex:

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, SBU, har god kunskap om komplex PTSD, både gällande aktuell forskning och behandling.[19]

Socialstyrelsen tar fram nationella riktlinjer och utbildningsmaterial. Senaste revideringen gjordes 2020.[30]

Forskning[redigera | redigera wikitext]

Det pågår forskning i Sverige och internationellt för att tydliggöra riskgrupper, hitta förebyggande behandling och för att utvärdera och utveckla behandlingar för komplex PTSD.[31]

Det pågår forskning för att undersöka hur EEG-baserad neurofeedback fungerar vid PTSD. De första resultaten är lovande men mer forskning behövs.[32]

Brittiska National Institute for Health and Care Excellence, NICE, identifierar ett antal områden som man önskar vidare forskning på. Bl.a:

  • Vilken är de kliniska och kostnadseffektiva insatserna för att ge stabilisering och återintegrering för personer med komplex PTSD?[33]

Se även[redigera | redigera wikitext]

Vidare läsning[redigera | redigera wikitext]

  • Bessel van der Kolk, Kroppen håller räkningen, 2020
  • Bessel van der Kolk, Treating Complex Traumatic Stress Disorders: An Evidence-Based Guide
  • Robert Schwarz, Tools for Transforming Trauma, New York: Brunner-Routledge, 2002
  • Karlen Lyons-Ruth, Claudia Yellin, Sharon Melnick, Abraham Sagi-Schwartz, Extreme Life Events and Catastrophic Experiences and the Development of Attachment Across the Life Span , Attachment & Human Development, Volume 5 No.4, 2003
  • Siegel Daniel,J, The developing mind – How relationships and the brain interact to shape who we are, The Guilford Press, 2011
  • Saakvitne, K.W., Gamble, S.G., Pearlman, L.A., & Lev, B.T, Risking connection: A training curriculum for working with survivors of childhood abuse, Lutherville, MD: Sidran Foundation and Press, 2000
  • Gerge Anna, Trauma - om psykoterapi vid posttraumatisk och dissociativ problematik, Ludvika, Dualis, 2010
  • Nijenhuis Ellert R S et al, Haunted Self - Structural Dissociation And the Treatment of Chronic Traumatization, New York, W.W. Norton, c2006
  • Körlin Dag, Music listening, Imagery and Creativity in Psychiatry: Guided Imagery and Music (GIM) and Creative Arts Therapies (CATs) in Stress Disorders , Lap Lampert Academic Publishing, 2010

Källor[redigera | redigera wikitext]

  1. ^ [a b c] ”Complex PTSD - Post-traumatic stress disorder” (på engelska). nhs.uk. 17 februari 2021. https://www.nhs.uk/mental-health/conditions/post-traumatic-stress-disorder-ptsd/complex/. Läst 22 januari 2022. 
  2. ^ ”What is complex PTSD?” (på engelska). www.mind.org.uk. https://www.mind.org.uk/information-support/types-of-mental-health-problems/post-traumatic-stress-disorder-ptsd-and-complex-ptsd/complex-ptsd/. Läst 22 januari 2022. 
  3. ^ [a b] Borgå, Per; Dr, Med; psykiater; AB, Akademien för Trauma och-Kultur; Dr, Med; Psykolog, Leg (20 november 2012). ”Posttraumatiskt stressyndrom”. Läkartidningen. https://lakartidningen.se/klinik-och-vetenskap-1/2012/11/posttraumatiskt-stressyndrom/. Läst 19 januari 2022. 
  4. ^ [a b] ”Arkiverade kopian”. Arkiverad från originalet den 12 maj 2012. https://web.archive.org/web/20120512080425/http://www.ptsd.va.gov/professional/pages/complex-ptsd.asp. Läst 12 maj 2012. 
  5. ^ Complex PTSD: A syndrome in survivors of prolonged and repeated trauma. Journal of Traumatic Stress 5, 377-392.
  6. ^ [a b c] ”»Risk att komplex ptsd blir en slasktrattsdiagnos«”. Psykologtidningen. https://psykologtidningen.se/2020/03/11/risk-att-komplex-ptsd-blir-en-slasktrattsdiagnos/. Läst 19 januari 2022. 
  7. ^ ”WHO releases new International Classification of Diseases (ICD 11)” (på engelska). www.who.int. https://www.who.int/news/item/18-06-2018-who-releases-new-international-classification-of-diseases-(icd-11). Läst 21 januari 2022. 
  8. ^ [a b] ”ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics”. icd.who.int. https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/http://id.who.int/icd/entity/585833559. Läst 21 januari 2022. 
  9. ^ [a b] ”Posttraumatiskt stressyndrom”. nationelltklinisktkunskapsstod.se. https://nationelltklinisktkunskapsstod.se/dokument/3210ef05-1802-4fa5-93fe-6370101f21c7. Läst 22 januari 2022. 
  10. ^ [a b] Services, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); Swedish Agency for Health Technology Assessment and Assessment of Social. ”Fakta om PTSD”. www.sbu.se. https://www.sbu.se/sv/publikationer/skrifter-och-faktablad/fakta-om-ptsd/. Läst 21 januari 2022. 
  11. ^ [a b c d e f g h] Van Der Kolk, Dr Bessel (2015). The body keps the score 
  12. ^ ”ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics”. icd.who.int. https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/http://id.who.int/icd/entity/585833559. Läst 19 januari 2022. 
  13. ^ van der Kolk, B.A., Roth, S., Pelcovitz, D., Sunday, S., & Spinazzola, J. (2005). Disorders of extreme stress: The empirical foundation of a complex adaptation to trauma. Journal of Traumatic Stress, 18, 389-39
  14. ^ [a b c] ”Wayback Machine”. web.archive.org. Arkiverad från originalet den 10 juni 2007. https://web.archive.org/web/20070610090131/http://www.katastrofpsykiatri.uu.se/nyttvardprogram.pdf. Läst 21 januari 2022. 
  15. ^ [a b] Borgå, Per; Dr, Med; psykiater; AB, Akademien för Trauma och-Kultur; Dr, Med; Psykolog, Leg (20 november 2012). ”Posttraumatiskt stressyndrom”. Läkartidningen. https://lakartidningen.se/klinik-och-vetenskap-1/2012/11/posttraumatiskt-stressyndrom/. Läst 20 januari 2022. 
  16. ^ ”Symptoms of PTSD - PTSD: National Center for PTSD”. web.archive.org. 3 februari 2018. Arkiverad från originalet den 3 februari 2018. https://web.archive.org/web/20180203004627/http://www.ptsd.va.gov/public/PTSD-overview/basics/symptoms_of_ptsd.asp. Läst 20 januari 2022. 
  17. ^ ”Utvärdering av vård vid depression och ångestsyndrom Nationella riktlinjer – Utvärdering Huvudrapport med förbättringsområden”. Nationella riktlinjer – Utvärdering (Socialstyrelsen). 2019. 
  18. ^ [a b] Socialstyrelsen (2021). Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom Stöd för styrning och ledning. ISBN 978-91-7555-563-8 
  19. ^ [a b] Services, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); Swedish Agency for Health Technology Assessment and Assessment of Social. ”Fakta om PTSD”. www.sbu.se. https://www.sbu.se/sv/publikationer/skrifter-och-faktablad/fakta-om-ptsd/. Läst 20 januari 2022. 
  20. ^ ”Traumaprogrammet”. www.psykiatrisydvast.se. https://www.psykiatrisydvast.se/vard-hos-oss/oppenvard/traumaprogrammet/. Läst 21 januari 2022. 
  21. ^ American Psychological Association (2017). Clinical Practice Guideline for the Treatment of PTSD. American Psychological Association. 
  22. ^ ”Treatment - Post-traumatic stress disorder” (på engelska). nhs.uk. 17 februari 2021. https://www.nhs.uk/mental-health/conditions/post-traumatic-stress-disorder-ptsd/treatment/. Läst 22 januari 2022. 
  23. ^ Herman, J.L. (1992(a)). Trauma and recovery. New York: Basic Books
  24. ^ van der Kolk BA, Roth S, Pelcovitz D, Sunday S, Spinazzola J (18 augusti 2005). ”Disorders of extreme stress: The empirical foundation of a complex adaptation to trauma”. J Trauma Stress "18" (5): ss. 389–99. doi:10.1002/jts.20047. PMID 16281237. 
  25. ^ ^ Cook, A., Spinazzola, J., Ford, J., Lanktree, C., et al. (2005) "Complex trauma in children and adolescents." Psychiatric Annals, 35:5, 390-398
  26. ^ http://www.apa.org/convention/ce-workshops/158.aspx
  27. ^ ”Internationell klassifikation av sjukdomar (ICD-11)”. Socialstyrelsen. https://www.socialstyrelsen.se/utveckla-verksamhet/e-halsa/klassificering-och-koder/icd-11/. Läst 19 januari 2022. 
  28. ^ [a b] ”Kodning inom psykiatrin”. Socialstyrelsen. https://www.socialstyrelsen.se/utveckla-verksamhet/e-halsa/klassificering-och-koder/icd-10/psykiatrikoder/. Läst 19 januari 2022. 
  29. ^ [a b] ”Internationell klassifikation av sjukdomar (ICD-11)”. Socialstyrelsen. https://www.socialstyrelsen.se/utveckla-verksamhet/e-halsa/klassificering-och-koder/icd-11/. Läst 19 januari 2022. 
  30. ^ ”Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom”. Socialstyrelsen. https://www.socialstyrelsen.se/regler-och-riktlinjer/nationella-riktlinjer/riktlinjer-och-utvarderingar/depression-och-angest/. Läst 20 januari 2022. 
  31. ^ ”Så påverkar trauma”. Modern Psykologi. 12 november 2021. https://modernpsykologi.se/2021/11/12/sa-paverkar-trauma/. Läst 20 januari 2022. 
  32. ^ Steingrimsson S, Bilonic G, Ekelund A-C, Gondinger J, Larson T, Stadig I, Svensson M, Vukovic IS, Wartenberg C, Wrede N, Bernhardsson S (2019). EEG-based neurofeedback as treatment for post-traumatic stress disorder. Västra Götalandsregionen Sahlgrenska Universitetssjukhuset. 
  33. ^ ”Recommendations for research | Post-traumatic stress disorder | Guidance | NICE”. www.nice.org.uk. https://www.nice.org.uk/guidance/ng116/chapter/Recommendations-for-research. Läst 20 januari 2022. 

Externa länkar[redigera | redigera wikitext]