Giftstruma

Från Wikipedia
Hoppa till: navigering, sök
Giftstruma
Klassifikation och externa resurser
Trijodtyronin (T3, avbildad) och tyroxin (T4) är båda former av tyreoideahormon.
ICD-10 E05
ICD-9 242.9
DiseasesDB 6348
MedlinePlus 000356
eMedicine med/1109 
MeSH engelsk
Internetmedicin 1231

Giftstruma, vetenskapligt namn hypertyreos, är en endokrin sjukdom som yttrar sig i att sköldkörteln tillverkar för mycket tyreoideahormon (tyroxin eller T4 och/eller trijodtyronin eller T3), det vill säga för hög ämnesomsättning. Giftstruma ger upphov till tyreotoxikos,[1] ett kliniskt tillstånd av förhöjda tyroideahormoner i blodet. Tyreotoxikos kan dock ha andra orsaker än giftstruma/hypertyreos, till exempel en svår allmänsjukdom, graviditet eller förlossning, eller vara inducerat av läkemedel med tyroidea.[2][3][4] Ett vanligt, men inte nödvändigt, tecken på giftstruma är förstorad sköldkörtel (struma).

Den vanligaste formen av giftstruma är Graves sjukdom, som är en autoimmun sjukdom. Dödligheten för giftstruma är sedan läkemedel togs fram mycket låg. Tyreotoxisk kris, tyretoxisk psykos, hjärtsvikt och kylös ascites är några allvarliga komplikationer.[5][6]

Historia[redigera | redigera wikitext]

Scannad bild av en förstorad, överfunktionell sköldkörtel med fyra autonoma adenom, markerade i grönt.

Den förste att beskriva giftstruma var den brittiske läkaren Caleb Hillier Parry år 1785.[7] Varken han, Carl von Basedow eller Robert James Graves kopplade samman symptomen med problem i sköldkörteln. Det gjorde neuropsykiatern Paul Julius Möbius. Basedows och Graves namn har emellertid levt kvar i endokrinologin, genom att den vanligaste formen av giftstruma, diffus toxisk struma, uppkallats efter dem (den kallas Graves sjukdom eller Basedows sjukdom).

Behandling av giftstruma har skett sedan början av 1900-talet. Hertz och Roberts använde 1942 första gången radiojodterapi för att bota Graves sjukdom,[8] och 1943 beskrev Edwin Bennett Astwood verkningarna av Thiouracil,[9] det första tyreostatika på marknaden.

Orsaker och förekomst[redigera | redigera wikitext]

Giftstruma kan uppkomma av flera orsaker. Den vanligaste orsaken är att hela sköldkörteln överproducerar tyroideahormon. Detta kallas Graves sjukdom. Mindre vanligt är att en enskild eller flera knölar i sköldkörteln framkallar en ökad hormonsekretion, vilket kallas knölstruma. Tyreoidit (inflammation i sköldkörteln) kan också leda till giftstruma.[10] Många kliniska tillstånd leder till att sköldkörtelvävnaden ökar produktionen av tyroideahormon, däribland posttraumatisk stress.[11] Sköldkörtelsjukdomar har en ärftlig komponent i det att det i samma familj kan uppkomma olika sådana sjukdomar, och drabbar oftare kvinnor än män.[12]

Hos människor är de huvudsakliga orsakerna till giftstruma:

  • Graves sjukdom (även Basedows sjukdom, Diffus toxisk struma) - en autoimmun sjukdom, som över hela världen utgör 50-80% av alla insjuknanden i giftstruma. Andelen varierar kraftigt över världen, från 47 % i Schweiz,[13] till 90% i USA.[14] I Stockholm står Graves sjukdom för 75% av alla diagnostiserade med giftstruma.[5] Graves sjukdom antas delvis utvecklas till följd av livskris eller allmänsjukdom.[4] Den autoimmuna sjukdomen beror ofta på att kroppen bildar Tyreoideastimulerande immunoglobuliner, antikroppar mot tyreotropinreceptorer vilka härmar TSH vilket leder till den ökade utsöndringen av tyreoideahormoner.[15]
  • Toxiskt adenom, som står för 53 % av alla insjuknade i giftstruma i Schweiz, vilket antas vara en atypisk reaktion på för lågt jodintag.[16]
  • Multinodös toxisk struma eller knölstruma, vilket är vanligast hos äldre kvinnor.[4]

Höga blodnivåer av tyroidhormoner, hypertyroxinemi, kan uppkomma av flera andra skäl:

  • Tyreoidit, en inflammation i sköldkörteln. Typer av tyreoidit innefattar Hashimotos sjukdom och subakut tyreoidit (De Quervains sjukdom). Detta kan börja som ökad utsöndring av tyroideahormoner men utvecklas till en dysfunktionell sköldkörtel och därmed leda till hypotyreos.
  • Oralt intag av hormontabletter eller hormonbehandlat livsmedel.
  • Postpartumtyreoidit (PPT) vilket drabbar omkring 7% av alla kvinnor inom ett år efter förlossning. PPT består av flera faser av vilka den första är giftstruma. Denna form övergår spontant inom några veckor eller månader och kräver sällan behandling. PPT övergår ibland till en bestående hypotyreos.[4]
  • Struma ovarii, när sköldkörtelceller bildar hormonproducerande tumörer i äggstockarna.[17]

Hypersekretion av tyroidstimulerande hormon (TSH), vilket nästan alltid beror på adenom i hypofysen, utgör mindre än 1% av alla fall av giftstruma.[18]

Förekomsten av giftstruma i den vuxna befolkningen i Stockholm uppgår till 33/100 000, och antalet fall i norra Sverige är bland de högsta i Europa. Antalet fall av Graves sjukdom i Malmö har under 2000-talet ökat från 20 till 30 fall per 100 000 vuxna.[5]

Ett alltför stort intag av jod kan leda till en tyreotoxikos som kallas Jod-Basedows sjukdom. Detta tillstånd är inte en form av giftstruma.

Symptom och tecken[redigera | redigera wikitext]

Struma.
Vid giftstruma brukar naglarna böja sig neråt, så kallade trumpinnefingrar.

Giftstruma uppkommer som regel långsamt och kan vara asymptomatisk, men när det inte är det beror symptomen på förhöjda värden av tyroideahormoner. Tyroideahormoner är viktiga på cellnivå och påverkar nästan alla kroppens vävnader. Dessa hormoner kontrollerar hastigheten på alla kroppsfunktioner, i och med att de reglerar ämnesomsättningens hastighet. Om det finns för mycket tyroideahormoner i kroppen, ökas hastigheten på alla kroppsliga processer. Om giftstruman är en autoimmun sjukdom förekommer ofta andra autoimmuna sjukdomar i kombination.

Symtom[redigera | redigera wikitext]

Några direkta symptom på giftstruma, som en direkt följd av den höga ämnesomsättningen, är hög puls, hjärtklappning,[19] högt blodtryck, klåda och hudproblem, onormal trötthet (fatigue), rastlöshet,[20] nervositet, irritabilitet, koncentrationssvårigheter, darrhänthet, oro och ångest, sömnproblem samt muskelsvaghet, särskilt i överarmar och lår. Snabbare tarmrörelser kan förekomma. Steatorré, diarré och malabsorption förekommer, och ökad koncentration av gallsyra i tolvfingertarmen.[21] Viktminskning, ibland påtaglig, trots god aptit (hyperfagi) förekommer. Några patienter har en svullnad på utsidan av halsen (struma), dock inte alla. Struman beror på sköldkörtelns överaktivitet och överproduktionen av sköldkörtelhormon. Giftstruma gör att personen får svårt att tåla höga rumstemperaturer, samtidigt som kroppstemperaturen är högre än normalt.

Klubbformade fingrar (akropati) och böjda naglar kan vara ett tecken på giftstruma,[22] liksom onycholys, att nagelbädden blir kortare längst ut på fingrarna.[23] Vid giftstruma är samtliga naglar drabbade. Håret växer snabbare, men även håravfall förekommer, bland annat i form av den autoimmuna sjukdomen alopecia areata, milphosis och madarosis. Ibland förekommer hyperhidros (onormal svettning) och hyperpigmentering.

Huden kan påverkas direkt av giftstruma. En person med giftstruma brukar som regel ha tunn, mjuk, varm, blank och genomfuktad hud, eftersom hudens temperatur, svettmängd och talgproduktion ökar. Det kan finnas en ökad tendens till acne.[24] Handflatorna kan få ett karaktaristiskt utseende med röda, små fläckar, vilket kallas palmarerytem.[25] Flera hudsjukdomar, vissa autoimmuna, kan uppträda i kombination med giftstruma, däribland klåda, pretibialt myxödem, autoimmuna blåsdermatoser, nässelutslag, sklerodermi, xantelasma, vitiligo och lichen sclerosus et atroficus.[26][27]

En patient med giftstruma kan också ha andra autoimmuna sjukdomar, som till exempel atrofisk gastrit, Addisons sjukdom och diabetes typ 1.[4]

Giftstruma påverkar hela ämnesomsättningen, det vill säga bl.a. blodsockerregleringen, proteostasen och fettomsättningen. Som regel hänger giftstruma samman med höga blodsockernivåer (hyperglykemi), samt med höga, glukosoberoende, nivåer insulin.[28] Så är fallet eftersom giftstruman påverkar blodsockerregleringen genom oxidativ stress och lipolysen samt genom levern. Giftstruma kan därför förvärra latent diabetes och ge insulinresistens och ketoacidos.[29] Det förekommer dock fall när giftstruma uppträder med hypoglykemi.[30][31]

Vid giftstruma kan man ofta se ögonproblem. Endokrin oftalmopati är den allvarligaste varianten, men personer kan också ha endast en del av dess symtom, t.ex. exoftalmus eller retraktion av ögonlocken. Exoftalmus är kännetecknande för giftstruma, vilekt innebär en inflammation bakom ögat som ger utstående ögon.

Neurologiska symptom kan innefatta tremor, chorea, och i några enskilda individer (i synnerhet av asiatiskt ursprung), tyrotoxisk periodisk paralys. Hos professionella sångare, har giftstruma yttrat sig i heshet, påverkan på röstvolymen och röstomfånget, och känslan av att ha något i halsen.[32]

Förutom tyrotoxisk periodisk paralys, uppträder ofta giftstruma tillsammans med flera andra former av muskelsjukdomar. Kronisk och akut myopati, oftalmoplegi, myasthenia gravis, paraplegi och neuropati är andra symtom på giftstruma.[33] Giftstruman påverkar musklerna och nervsystemet bl.a. genom att den ökar basalomsättningen, minskar kolhydratomsättningen, ökar kalciumupptaget, stör omsättningen av natrium och kalium, samt förändrar katabolismen av NET-protein, vilket kan orsaka några av nerv- och muskelsjukdomarna.[34] Hyperurikemi uppkommer ibland till följd av att mängden producerad urinsyra ökar,[35] vilket är en markör för gikt. Dock förekommer också anekdotiska fall av personer med giftstruma som istället utvecklar hypourikemi.[36]

Tecken[redigera | redigera wikitext]

Det är vanligt att personer med giftstruma får utstående ögon, på grund av en inflammation.

Huvudsakliga kliniska tecken är viktminskning tillsammans med ökad aptit, ångest, värmeintolerans, muskelvärk, svaghet, trötthet, motorisk hyperaktivitet, irritabilitet, apati, polyuria, polydipsia, delirium och tremor. Patienter kan dessutom uppvisa varierande symptom, som palpitationer och oregelbundna hjärtslag eventuellt med förmaksflimmer eller hjärtsvikt, andnöd, förlorat libido, amenorré, illamående, kräkningar, och diarré.[37] Om giftstruman varit obehandlad länge kan patienten få benskörhet. I några sällsynta, obehandlade fall kan patienten få kylös ascites, tarmlymfa i bukhinnehålan, som får buken att svälla upp.[6]

Psykisk hälsa[redigera | redigera wikitext]

I sällsynta fall kan giftstruma leda till en psykos, en så kallad tyrotoxisk psykos,[38] vilket är en form av organisk psykos. Tyrotoxiska psykoser kan påminna om affektiva psykoser (psykotisk depression eller mani), schizofreni, vanföreställningssyndrom och delirium.[39]

Psykisk påverkan av giftstruma förekommer ofta. Vanliga symtom är knutna till kognitiva funktioner, som koncentrationssvårigheter och försämrat minne. Affekterna påverkas också, i form av depressioner och fobier. Upp till 40% av alla patienter med giftstruma har depressioner. Ju mer intensiv depressionen är, desto större negativ påverkan finns på arbetsminnet.[40] Hos äldre kan även subklinisk giftstruma nedsätta kognitionen; en italiensk studie har visat att den gruppen hade större negativ kognitiv påverkan än både hypo- och hypertyroida personer, och personer med Parkinsons sjukdom, diabetes mellitus eller stroke.[41]

De flesta psykiska störningar brukar uppträda tillsammans med låg ämnesomsättning, och hög ämnesomsättning i kombination med ohälsa av primärt psykisk art är mycket ovanligt. Giftstruma verkar antingen kunna skjuta upp utbrott av bipolär sjukdom,[42] eller leda till bipolär sjukdom sedan den behandlats.[43]

Ovanstående gäller symtomatiska psykiska störningar, när giftstruman yttrar sig i sådan ohälsa. Det finns emellertid också ett samband mellan posttraumatiskt stressyndrom och utbrott av giftstruma.[44]

Interaktioner med signalsubstanser och hormoner[redigera | redigera wikitext]

Tyreoideahormoner är kritiska för att cellerna ska fungera normalt. Vid förhöjda värden ses dels en överstimulerad basalomsättning, dels blir centrala nervsystemet överstimulerat vilket gör patienten ”speedad” på ett sätt som påminner om en överdos av adrenalin (epinefrin). Detta leder till ökad hjärtfrekvens och palpitation, nervös darrhänthet och ångestsymptom, viktminskning och låga värden av kolesterol.

Eftersom hormonerna som ingår i tyreotoxikosen samverkar med både det endokrina och nervsystemet, kan nivåerna av, eller känsligheten inför, andra hormoner förändras till följd av sjukdomen, till exempel katekolaminerna och prolaktinet. Som regel ses låga prolaktinnivåer vid giftstruma, men i de få fall där värdena är höga kan prolaktinet möjligen förvärra giftstruman.[45][46] Vid giftstruma finns ett ökat antal beta-adrenerga receptorer i hjärtat och hjärnan, och ett ökat antal 5HT2 (serotoninreceptorer) i hjärnan.[47][48] Detta leder till att adrenalinet, noradrenalinet och serotoninet blir mera verksamma, vilket förklarar flera symtom (darrhänthet, hjärtpåverkan, värmeintolerans, osv).

Viktminskningen och den ökade aptiten till trots, har olika rapporter gett olika svar på korrelationen med nivåerna av leptin och ghrelin.[49][50][51] Giftstruma brukar ses vid höga värden av könshormonbindande globulin, luteiniserande hormon och follikelstimulerande hormon. För kvinnor kan menstruationen minska därför (hypomenorré) och menstruationscykeln förskjutas (oregelbunden menstruation), och flickor med giftstruma kan få försenad pubertet.[52][53] Män kan drabbas av gynekomasti och feminisation vid förhöjda värden av SHBG eller ökad aromatasaktivitet.[54]

Giftstruma kan uppträda tillsammans med Addisons sjukdom, när kortisolnivåerna är för låga, men den kan också uppträda tillsammans med Cushings syndrom eller andra former av hyperkortisolism,[55] det senare till följd av att giftstruman uppträder som stress.[56]

Obehandlade patienter med giftstruma (liksom hypotyroida) har ofta förhöjda värden tumörnekrosfaktor alfa (TNF-α) och serumnivåer av dess receptorer. Vid behandling normaliseras dessa värden.[57] Vid autoimmunitet kan dock TNF-α vara fortsatt förhöjd efter tillfrisknande.[58]

Subklinisk giftstruma[redigera | redigera wikitext]

Vid subklinisk tyreotoxikos förekommer hjärtbesvär och benskörhet samt försämrad arbetsförmåga.[59]

Diagnos[redigera | redigera wikitext]

Tyroidsystemet. TSH och T4/T3 reglerar varandra med negativ feedback: om TSH är lågt är värdena av T4 och T3 som regel höga. TSH sjunker också av att TRH är lågt.

Som regel mäts nivån av tyroidstimulerande hormon (TSH) i blodet, vilken tillverkas i hypofysen och vilken delvis regleras av TRH, TSH-reglerande hormon. Ett lågt TSH indikerar att hypofysen är inställd på att minska stimuleringen av sköldkörteln eftersom blodnivåerna av T4 och/eller T3 är för höga. I ovanliga fall indikerar ett lågt TSH att hypofysen är dysfunktionell på grund av en annan sjukdom. Därför är mätning av T4 och T3 kliniskt betydelsefullt. I stället för mätning av T4 och T3, brukar man mäta fritt T4 (fT4) och fritt T3 (fT3), det vill säga de tyrodeahormoner som inte är bundna till transportproteinerna tyroxinbindande globulin (TBG), transtyretin (prealbumin, TBPA) och albumin. Vid giftstruma är det den förhöjda nivån av de fria hormonerna som är betydelsefullt, medan stegring av totala tyrodeahormoner kan ses till exempel vid graviditet.[60]

En traditionell giftstruma visar sig vid blodprov som för lågt TSH, samt för högt fT4 och fT3, det vill säga ett TSH under ca 0,3, fT4 över ca 22 och fT3 över ca 6. Referensvärdena kan dock skilja sig åt mellan olika mätmetoder. I vissa fall kan TRH-stimulering användas diagnostiskt.

T4-toxikos[redigera | redigera wikitext]

Det förekommer flera varianter på hypertyreos. T4-toxikos eller tyroxintoxikos betyder att TSH är för lågt, T4 är för högt, men T3 är normalt. T4-toxikos kan vara ett tecken på att hypertyreosen beror på en annan, underliggande sjukdom som höjer ämnesomsättningen (euthyroid-sick syndromes). Ytterligare en orsak kan vara giftstruma men för lågt intag av kalorier eller undervikt,[61] eller på annan nedsättning i omvandlingen av T4 till T3.

T4-toxikos kan också bero på tyreoideahormonresistens,[62] eller på en allvarlig kroppsskada då konverteringen av T4 till T3 minskar till följd av minskade selennivåer.[63] Människor med höga kortisolvärden har också en nedsatt omvandling av T4 till T3.[64]

T4-toxikos förekommer hos en del personer med Jod-Basedows sjukdom,[65] vilka kan skiljas från äkta T4-toxikos genom studier av jodupptaget.

T3-toxikos[redigera | redigera wikitext]

Om TSH är för lågt, T3 är för högt men T4 är normalt, kallas tillståndet T3-toxikos eller trijodtyronintoxikos. Om sköldkörteln är överaktiv kan detta leda till att den bara ökar omvandlingen till T3, och inte som annars öka den totala mängden tyreoideahormoner.[61]

Högre T3 värden tillsammans med lägre värden TSH och tyroxin kan också ses vid förhöjda plasmanivåer av tillväxthormon.[66]

Subklinisk giftstruma[redigera | redigera wikitext]

Vid subklinisk tyreotoxikos är värdena av TSH för låga, men värdena av T4 eller T3 är normala, och andra orsaker till de onormala TSH-värdena har kunnat uteslutas.[59] Eftersom referensvärdena för TSH varierar, förekommer olika gränsvärden för när en sänkt TSH definieras som subklinisk, från 0,4,[67] till 0.1 mIU/L.[68]

Autoimmunitet[redigera | redigera wikitext]

Att mäta vissa autoantikroppar mot tyreotropinreceptorer i blodet, såsom TSH-receptorantikroppar (TRAK) vid Graves sjukdom eller TPO-antikroppar vid Hashimotos sjukdom, kan också bidra till diagnos. 98% av alla med Graves sjukdom har TRAK.[69]

Andra metoder[redigera | redigera wikitext]

För att ställa diagnosen giftstruma med blodprov ska tester visa för låga värden av TSH, och för höga värden av T4 och T3. Ett test av upptaget av radioaktivt jod och scanning av sköldkörteln möjliggör en bestämning av vilken sorts tyreotoxikos det är fråga om. Människor med giftstruma har för stort upptag av jod. Metoden används också vid atypiska kliniska fynd, såsom T4-toxikos.

Om blodproven visar på en tyreotoxikos men sköldkörteln har ett alltför lågt upptag av radioaktivt jod, tyder det på Jod-Basedows sjukdom. Jod-Basedows sjukdom beror på överkonsumtion av jod vilket leder till att sköldkörteln redan är mättad.

Komplikationer[redigera | redigera wikitext]

Tyreotoxisk kris[redigera | redigera wikitext]

Tyreotoxisk kris är en ovanlig men livshotande komplikation av giftstruma, vilket kan uppträda när patienten blir svårt sjuk, får radiojodbehandling eller är fysiskt stressad till exempel vid kirurgiska ingrepp. Symptomen på detta kan innefatta hög feber, takykardi, blodtrycksfall, kräkningar, motorisk oro, apati, desorientering och koma. Den tyreotoxiska krisens allvar har inget samband med nivåerna av T4 eller T3.[70]

Komplikation kräver akut vård och sjukhusvistelse. Vården består i att minska nivåerna av tyroideahormer, med tyreostatika, i sällsynta fall med jodblockering. Symptomen kan behandlas med betablockerare.

Förr var dödligheten 100%, men genom utvecklingen av nya mediciner har den minskat till under 20%.[71]

Hjärt- och kärlsjukdomar[redigera | redigera wikitext]

För hög ämnesomsättning leder ofta till högre blodtryck och högre puls, vilket kan ge en rad hjärtsjukdomar, däribland förmaksflimmer som kan orsaka hjärtsvikt. Det förekommer undantagsvis att personer med giftstruma får så kallad high output heart failure, det vill säga en ovanlig form av hjärtsvikt som yttrar sig i hög hjärtminutvolym, tillsammans med takykardi. Orsaken till hjärtsvikten kan vara problem med hjärtmuskeln (kardiomyopati) som kommer av takykardin, hjärtflimmer, och flera andra sjukdomar som kan uppkomma för att hjärtat inte längre orkar med den ökade belastningen.[72]

Giftstruma kan troligen också orsaka tromboser genom att det ökar hastigheten på blodets koagulation (jämför trombofili).[73] [74]

Hypotyreos[redigera | redigera wikitext]

Vissa former och behandlingar av giftstruma kan leda till för låg ämnesomsättning, hypotyreos till följd av att sköldkörteln är skadad.

Graviditet[redigera | redigera wikitext]

De TSH-receptorantikroppar (TRAK) som ses vid Graves sjukdom överförs under graviditet till fostret via placenta, och kan leda till förhöjd ämnesomsättning hos fostret eller den nyfödda. Detta kan leda till fosterdöd och missfall.[3]

Giftstruma kan för både män och kvinnor yttra sig i infertilitet.[75]

Behandling[redigera | redigera wikitext]

Sättet att behandla giftstruma är likartat över världen, och består i att initialt behandla allvarligare symptom med betablockerare, för att därefter sänka tyrodeanivåerna med tyreostatika. I senare skeden kan det bli aktuellt med kirurgiskt ingrepp på sköldkörteln eller behandling med radioaktivt jod.

Vid behandling med betablockerare kan kliniska svar ge tecken som påminner om euthyroid-sick syndromes, eftersom betablockerare sänker bildningen av T3. Relationen mellan T4 och T3 kan bestå efter avslutad behandling med betablockerare.[76]

Se även[redigera | redigera wikitext]

Referenser[redigera | redigera wikitext]

  1. ^ Kittisupamongkol W. Giftstruma or thyrotoxicosis? Cleve Clin J Med. Mar 2009;76(3):152.
  2. ^ Svenska Endokrinologföreningen, informationsblad om Hypertyreos.
  3. ^ [a b] Mårten Roos et al, Grave’s sjukdom vid graviditet ger risk för barnet, Läkartidningen nr 3 2008 volym 105
  4. ^ [a b c d e] www.praktiskmedicin.com Hypertyreos. Tyreotoxikos. Tyreotoxisk kris.
  5. ^ [a b c] Helena Filipsson Nyström, NetdoktorPro.se
  6. ^ [a b] Hsieh MH et al, Chylous ascites as a manifestation of thyrotoxic cardiomyopathy in a patient with untreated Graves' disease, Thyroid. 2010 Jun;20(6):653-5
  7. ^ Deutscher Ärztinnenbund: Schilddrüse und Herzerkrankungen, 2004
  8. ^ Paschke, R. et al: Therapie der uni- oder multifokalen Schilddrüsenautonomie, Deutsches Ärzteblatt 2000
  9. ^ Edwin Bennett Astwood, Treatment of giftstruma with thiourea and thiouracil. J Am Med Assoc. 1943;122(2):78-81
  10. ^ http://www.endocrineweb.com/hyper2.html
  11. ^ Wang S et al, Relationships between thyroid hormones and symptoms in combat-related posttraumatic stress disorder, Psychosom Med. 1995 Jul-Aug;57(4):398-402
  12. ^ www.1177.se Hypertyreos – överskott av sköldkörtelhormon
  13. ^ Horst et al., 1987
  14. ^ Hamburger et al. 1981
  15. ^ http://mesh.kib.ki.se/swemesh/show.swemeshtree.cfm?Mesh_No=D12.776.124.486.485.114.323.480&tool=karolinska
  16. ^ http://www.springerlink.com/content/t005v86023608474/fulltext.html
  17. ^ Kempers, Roger D., et al. "Struma ovarii—ascitic, hyperthyroid, and asymptomatic syndromes." Annals of internal medicine 72.6 (1970): 883-893.
  18. ^ Thyrotropin (TSH)-secreting pituitary adenomas. By Roy E Weiss and Samuel Refetoff. Last literature review version 19.1: January 2011. This topic last updated: July 2, 2009
  19. ^ http://www.vardguiden.se/Sjukdomar-och-rad/Omraden/Sjukdomar-och-besvar/Hypertyreos/
  20. ^ http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000356.htm
  21. ^ Miller, L. J., et al. "Gastric, pancreatic, and biliary responses to meals in hyperthyroidism." Gut 21.8 (1980): 695-700.
  22. ^ http://www.medicalnewstoday.com/articles/109478.php
  23. ^ http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003247.htm
  24. ^ COHEN, E. LIPMAN. "ENDOCRINE FACTORS IN ACNE VULGARIS." British Journal of Dermatology 53.10 (1941): 269-282.
  25. ^ Serrao R et al, Palmar erythema, Am J Clin Dermatol. 2007;8(6):347-56
  26. ^ Sidney C. Werner et al, Werner & Ingbar's the thyroid, Lippincott Williams & Wilkins, 2005 pp 555
  27. ^ Ramanathan M et al, The prevalence of skin manifestations in thyrotoxicosis--a retrospective study, Med J Malaysia. 1989 Dec;44(4):324-8
  28. ^ Doar, J. W. H., et al. "Effects of oral and intravenous glucose loading in thyrotoxicosis: studies of plasma glucose, free fatty acid, plasma insulin and blood pyruvate levels." Diabetes 18.9 (1969): 633-639.
  29. ^ Wang, Chaoxun. "The Relationship between Type 2 Diabetes Mellitus and Related Thyroid Diseases." Journal of Diabetes Research 2013 (2013).
  30. ^ Nagai, Takashi, et al. "Reactive Hypoglycemia Associated with Transient Hyperthyroidism in the Background of the Prediabetic Stage." 北関東医学 60.2 (2010): 151-154.
  31. ^ Satoh, Mari, et al. "A 3-year-old girl with Graves’ disease with hypoglycemia following transient adrenal hyporesponsiveness." Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism 24.11-12 (2011): 1047-1050.
  32. ^ Robert Thayer Sataloff, The Professional Voice 1991, s. 11
  33. ^ Feibel JH et al, Thyrotoxic neuropathy (Basedow's paraplegia), J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1976 May;39(5):491-7
  34. ^ Ruff RL et al, Endocrine myopathies, Neurologic Clinics [1988, 6(3):575-92]
  35. ^ Giordano, N., et al. "Hyperuricemia and gout in thyroid endocrine disorders." Clinical and experimental rheumatology 19.6 (2001): 661-666
  36. ^ Bugdayci, Guler, Yasemin Balaban, and Ozlem Sahin. "Causes of Hypouricemia Among Outpatients." Lab Medicine 39.9 (2008): 550-552
  37. ^ Chan WB, Yeung VT, Chow CC, So WY, Cockram CS. (1999). ”Gynaecomastia as a presenting feature of thyrotoxicosis”. Postgrad Med J. "882" (75): ss. 229–31. PMID 10715765. 
  38. ^ Joaquim Alves da Silva et al, Acute psychotic episode in a patient with thyrotoxicosis factitia, BMJ Case Reports 2009
  39. ^ Brownlie BE et al, Psychoses associated with thyrotoxicosis - 'thyrotoxic psychosis.' A report of 18 cases, with statistical analysis of incidence, Eur J Endocrinol. 2000 May;142(5):438-44
  40. ^ Karolina Jabłkowska et al, Working memory and executive functions in hyperthyroid patients with Graves’ disease, Archives of Psychiatry and Psychotherapy, 2009; 1 : 69–75
  41. ^ Ceresini G et al, Subclinical hyperthyroidism is the most prevalent thyroid dysfunction in older Italians and is associated with cognitive impairment, CLINICAL THYROIDOLOGY JANUARY 2009 VOLUME 21
  42. ^ Nath J och Sagar R, Late-onset bipolar disorder due to giftstruma , Acta Psychiatr Scand. 2001 Jul;104(1):72-3
  43. ^ Thomsen AF et al, Increased risk of affective disorder following hospitalisation with giftstruma - a register-based study, Eur J Endocrinol. 2005 Apr;152(4):535-43
  44. ^ Newport, D. Jeffrey, and Charles B. Nemeroff. "Neurobiology of posttraumatic stress disorder." Current opinion in neurobiology 10.2 (2000): 215.
  45. ^ Li J et al, [Effects of prolactin on in-vitro interactions between thyrocytes from patients with Graves' disease and autologous peripheral blood mononuclear cells], Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2001 Feb;40(2):82-5
  46. ^ Jacobo Wortsman et al, Giftstruma , Hyperprolactinemia, and Macroprolactinemia, Ann Intern Med February 15, 1990 112:309
  47. ^ David Rubin, Thyroid Hormones and Metabolism: Chapter 6, Intro to Endocrinology BSC 345, Lecture 07,
  48. ^ George A. Mason et al, The effects of thyroid state on beta-adrenergic and serotonergic receptors in rat brain, Psychoneuroendocrinology Volume 12, Issue 4, 1987, Pages 261-270
  49. ^ Abdolsamad Sadegholvad et al, Serum Ghrelin Changes in Thyroid Dysfunction, Archives of Iranian Medicine, Volume 10, Number 2, 2007: 168 – 170
  50. ^ Mariusz Brąclik et al, Serum Leptin and Ghrelin Levels in Premenopausal Women with Stable Body Mass Index during Treatment of Thyroid Dysfunction, Thyroid. May 2008, 18(5): 545-550
  51. ^ Diekman, M.J.M. et al, Thyroid Hormones Modulate Serum Leptin Levels: Observations in Thyrotoxic and Hypothyroid Women, Thyroid. December 1998, 8(12): 1081-1086
  52. ^ KOUTRAS, D. A. (1997), Disturbances of Menstruation in Thyroid Disease. Annals of the New York Academy of Sciences, 816: 280–284
  53. ^ http://next.thyroid.org/patients/patient_brochures/hyperthyroidism.html
  54. ^ Ronald S. Swerdloff et al, Gynecomastia: Etiology, Diagnosis, and Treatment, ENDOCRINOLOGY OF MALE REPRODUCTION, www.endotext.org
  55. ^ Ghosh, Somnath et al, Cushing Syndrome Uncovered During Treatment of Giftstruma , Endocrinologist: November/December 2007 - Volume 17 - Issue 6 - pp 309-311
  56. ^ Bindu Nayak et al, Thyrotoxicosis and Thyroid Storm, Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 663–686, p 669
  57. ^ Juan J. Díez et al, Serum concentrations of tumour necrosis factor-alpha (TNF-α) and soluble TNF-α receptor p55 in patients with hypothyroidism and hyperthyroidism before and after normalization of thyroid function, Clinical Endocrinology Volume 57, Issue 4, pages 515–521, October 2002
  58. ^ Ismail Çelik et al, Serum levels of interleukin 6 and tumor necrosis factor-α in hyperthyroid patients before and after propylthiouracil treatment, Eur J Endocrinol June 1, 1995 132 668-672
  59. ^ [a b] Bengt Hallengren, Tyreoideasjukdomar, Läkemedelsboken, Läkemedelsverket
  60. ^ Landstinget Kronoberg, S-T4, fritt
  61. ^ [a b] STEVEN M. C. LUM et al, Influence of Nonthyroidal Ilnesses on Serum Thyroid Hormone Indices in Hyperthyroidism, West J Med 1983 May; 138:670-675
  62. ^ http://www.ltdalarna.se/analysforteckning/utforlig.asp?analysKod=S_T3_M1
  63. ^ M. M. Berger et al, Relations between the selenium status and the low T3 syndrome after major trauma, Intensive Care Medicine Volume 22, Number 6, 575-581
  64. ^ http://publications.lib.chalmers.se/records/fulltext/101130.pdf
  65. ^ Jack DeRuiter, THYROID HORMONE TUTORIAL: THYROID PATHOLOGY, Endocrine Module (PYPP 5260), Thyroid Section, Spring 2002
  66. ^ J. O. L. JøRGENSEN et al, Effects of Growth Hormone Therapy on Thyroid Function of Growth Hormone-Deficient Adults with and without Concomitant Thyroxine-Substituted Central Hypothyroidism, J Clin Endocrinol Metab 69: 1127, 1989
  67. ^ Johann Auer et al, Subclinical giftstruma as a risk factor for atrial fibrillation, American Heart Journal Volume 142, Issue 5 , Pages 838-842, November 2001
  68. ^ Martin I. Surks et al, Subclinical Thyroid Disease, JAMA. 2004;291(2)
  69. ^ Landstinget Kronoberg, Tyreoideaantikroppar
  70. ^ Johan Hulting et al, Akut internmedicin – Behandlingsprogram 2010, Endikrinologi, Stockholms läns landsting
  71. ^ http://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=77774
  72. ^ http://qjmed.oxfordjournals.org/content/102/4/235.full
  73. ^ David D W Kim et al, Possible association of venous thromboembolism and hyperthyroidism: 4 case reports and literature review, Journal of the New Zealand Medical Association, 22-August-2008, Vol 121 No 1280
  74. ^ Giuseppe Lippi et al, Hyperthyroidism is associated with shortened APTT and increased fibrinogen values in a general population of unselected outpatients, Journal of Thrombosis and Thrombolysis October 2009, Volume 28, Issue 3, pp 362-365
  75. ^ http://www.thyroid.ca/pregnancy_fertility.php
  76. ^ JOHN FEELY et al, PROPRANOLOL, TRIIODOTHYRONINE, REVERSE TRIIODOTHYRONINE AND THYROID DISEASE, Clinical Endocrinology Volume 10, Issue 5, pages 531–538, May 1979

Externa länkar[redigera | redigera wikitext]